PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LEMBAR
KANTOR DESA JEMBATAN KEMBAR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : 800 / / KASI PEM - JKM / X / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jembatan Kembar, Kecamatan Lembar, Kabupaten
Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : DIAH AGUSTINI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Jembatan Kembar, 17-08-1995
4. Pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : IRT
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Granada, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201130603084258/5201135708950002
10. Tujuan Pindah
Alamat : Satar Lenda
Desa / Kelurahan : Satar Lenda
Kecamatan : Ranamese
Kabupaten / Kota : Manggarai Timur
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal/Menikah
12. Tanggal Pindah : 24 September 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jembatan Kembar, 24 September 2019

A.n.Kepala Desa Jembatan Kembar
Sekdes

DENI HAMDANI
 Jembatan Kembar Maju Sejahtera

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LEMBAR
KANTOR DESA JEMBATAN KEMBAR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : 800 / / KASI PEM - JKM / IX / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jembatan Kembar, Kecamatan Lembar, Kabupaten
Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : I NENGAH KUATRE
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Karang Anyar, 31-12-1976
4. Pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Karang anyar, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201130906110008/5201133112760062
10. Tujuan Pindah
Alamat : RW 01/05
Desa / Kelurahan : Karang Anyar
Kecamatan : Panggung Rejo
Kabupaten / Kota : Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur
11. Alasan Pindah : Bekerja
12. Tanggal Pindah : 25 September 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jembatan Kembar, 25 September 2019

A.n.Kepala Desa Jembatan Kembar
Sekdes

DENI HAMDANI
Jembatan Kembar Maju Sejahtera
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LEMBAR
KANTOR DESA JEMBATAN KEMBAR

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : 800 / / KASI PEM - JKM / VIII / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jembatan Kembar, Kecamatan Lembar, Kabupaten
Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : RISTIANA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sari, 08-07-2002
4. Pendidikan : SLTP
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Gunung Sari, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201134807020002
10. Tujuan Pindah
Alamat : Dasan Kolo Baru
Desa / Kelurahan : Jempong Baru
Kecamatan : Sekarbela
Kabupaten / Kota : Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal/Menikah
12. Tanggal Pindah : 29 Agustus 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jembatan Kembar, 29 Agustus 2019

A.n.Kepala Desa Jembatan Kembar
Kasi Pemerintahan

I WAYAN SATRIA
 Jembatan Kembar Maju Sejahtera

PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR

DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN GUNUNG GUNDIL
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : /GG - JKM / II / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Gunung Gundil, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : ABDUL RAHMAN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Gunung Gundil, 31-12-1990
4. Pendidikan : SD
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Gunung Gundil, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201131903150004 / 5201133112900062
10. Tujuan Pindah
Alamat : Dusun Menoman
Desa / Kelurahan : Sekotong Timur
Kecamatan : Lembar
Kabupaten / Kota : Lombok Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal
12. Tanggal Pindah : 04 Februari 2020
13. Pengikut : 3 Orang

No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

1 IRWIN LISMA P Aik Mual, 31-12-1992 SD Istri
IDAWATI
2 SALWA SALSABILA P Jero Waru Lotim, 10- - Anak 1 ( Pertama )
06-2012
3 RAMA ALFARIZWAN L Gerung, 03-05-2017 - Anak 2 ( Dua )

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800/ / PEM-JKM / II / 2020

Tanggal : 04 Februari 2020
Mengetahui, Gunung Gundil, 04 Februari 2020
a.n.Kepala Desa Jembatan Kembar PJS. Kepala Dusun Gunung Gundil
Kasi Pemerintahan
 I WAYAN SATRIA BAIQ DARWILI

Jembatan Kembar Maju Sejahtera

PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR

DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN KARANG ANYAR
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : / KRY – JKM / XII / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Karang Anyar, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : NI KETUT PUNIYA WATI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Karang Anyar, 12-09-2001
4. Pendidikan : SLTP
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan :-
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Karang Anyar, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. NIK KTP : 5201135209010003
10. Tujuan Pindah
Alamat : Dusun Prawira RT/RW : 003/000
Desa : Telotok
Kecamatan : Tanjung
Kabupaten / Kota : Lombok Utara
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
11. Alasan Pindah : Menikah
12. Tanggal Pindah : 05 Desember 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/ P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800 / / PEM – JKM / XII / 2019

Tanggal : 05 Desember 2019
 Mengetahui, Karang Anyar, 05 Desember 2019
A.n.Kepala Desa Jembatan Kembar Kepala Dusun Karang Anyar
Sekdes

DENI HAMDANI NYOMAN KASNA JAYA

Jembatan Kembar Maju Sejahtera

 PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR
DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN KARANG ANYAR
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : / KRY – JKM / XII / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Karang Anyar, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : NI KETUT KARMIYANTI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Karang anyar, 31-12-2001
4. Pendidikan : SLTP
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan :-
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Karang Anyar, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201130309120057/5201137112010039
10. Tujuan Pindah
Alamat : Lingkungan Budi Sari RT. 08 RW. 04
Kelurahan : Kokarlian
Kecamatan : Poto Tano
Kabupaten / Kota : Sumbawa Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
11. Alasan Pindah : Menikah
12. Tanggal Pindah : 25 November 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/ P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800 / / PEM – JKM / XII / 2019

Tanggal : 02 Desember 2019
Mengetahui, Karang Anyar, 02 Desember 2019
A.n.Kepala Desa Jembatan Kembar Kepala Dusun Karang Anyar
Sekdes

DENI HAMDANI NYOMAN KASNA JAYA

Jembatan Kembar Maju Sejahtera
 PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR
DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN GUNUNG SARI
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : / GS - JKM / I / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Gunung Sari, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : RISTIANA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Gunung Sari, 08-07-2002
4. Pendidikan : SLTP
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Gunung Sari, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK : 5201132303110010
10. Tujuan Pindah
Alamat : Dasan Kolo Baru
Desa / Kelurahan : Jempong Baru
Kecamatan : Sekarbela
Kabupaten / Kota : Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
11. Alasan Pindah : Menikah
12. Tanggal Pindah : 30 Januari 2020
13. Pengikut : - Orang
No Nama L/ P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800 / / PEM – JKM / I / 2020

Tanggal : 30 Januari 2020
Mengetahui, Gunung Sari, 30 Januari 2020
A.n. Kepala Desa Jembatan Kembar Kepala Dusun Gunung Sari
Sekdes

DENI HAMDANI SUPARDI DAHLAN, S.Pd

 Jembatan Kembar Maju Sejahtera

PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR

DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN BATU RIMPANG SELATAN

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : / BTRS - JKM / VIII / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Batu Rimpang Selatan, Desa Jembatan Kembar,
Kecamatan Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : MOHAMAD SAEPOL BOCHRI RAHMAN
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Mesulik, 22-01-1992
4. Pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Batu Rimpang Selatan, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201132201920001
10. Tujuan Pindah
Alamat : Parit To’ Adik RT. 020 RW. 006
Desa / Kelurahan : Pal Sembilan
Kecamatan : Sungai Kakap
Kabupaten / Kota : Kubu Raya
Provinsi : Kalimantan Barat
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal
12. Tanggal Pindah : 19 Agustus 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/ P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

1

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800 / / PEM-JKM / VIII / 2019

Tanggal : 19 Agustus 2019
Mengetahui, Batu Rimpang Selatan, 19 Agustus 2019
Kepala Desa Jembatan Kembar PJS. Kepala Dusun Batu Rimpang Selatan
AMIRULLAH MISNAH
 PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR
DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN BATU RIMPANG UTARA
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : / BTRU - JKM / XI / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Batu Rimpang Utara, Desa Jembatan Kembar,
Kecamatan Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : PATIMAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Kalbir, 01-07-1999
4. Pendidikan : SLTP
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Batu Rimpang Utara, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201132211110025 / 5201131104930005
10. Tujuan Pindah
Alamat : SP 4 Setuntung RT. 11
Desa / Kelurahan : Banteng
Kecamatan : Skadau
Kabupaten / Kota : Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal
12. Tanggal Pindah : 11 November 2019
13. Pengikut : - Orang
No Nama L/ P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800 / / PEM-JKM / XI / 2019

Tanggal : 11 November 2019
Mengetahui, Batu Rimpang Utara, 11 November 2019
Kepala Desa Jembatan Kembar Kepala Dusun Batu Rimpang Utara

AMIRULLAH MUHAMAD SUBKI

 Jembatan Kembar Maju Sejahtera
PEMERINTAH WILAYAH KECAMATAN LEMBAR
DESA JEMBATAN KEMBAR
KEPALA DUSUN GRANADA
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : / Gr - JKM / XI / 2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dusun Granada, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : AFRIANTO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Larompong, 25-01-1988
4. Pendidikan : SLTP
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Granada, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP : 5201131905170002 / 7317022508000001
10. Tujuan Pindah
Alamat : Wirosari 2 RT. 001 / RW. 008
Desa / Kelurahan : Sambong
Kecamatan : Batang
Kabupaten / Kota : Batang
Provinsi : Jawa Tengah
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal
12. Tanggal Pindah : 29 November 2018
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

1

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Regno : 800/ / Pem-Jkm/ XI/ 2018

Tanggal : 29 November 2018
Mengetahui, Granada, 29 November 2018
Penjabat Kepala Desa Jembatan Kembar Kepala Dusun Granada
………………………………. AHYAR ROSI
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN LEMBAR
KANTOR DESA JEMBATAN KEMBAR
Jalan Yos Sudarso Jembatan Kembar. Lembar Kode Pos 83364

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomer : 800 / / KASI PEM - JKM / II / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Jembatan Kembar, Kecamatan Lembar, Kabupaten
Lombok Barat. menerangkan dengan sebenarnya kepada :
1. Nama : HUSNUL HOTIMAH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Bagu, 05-12-1996
4. Pendidikan : SLTA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Warganegara : Indonesia
8. Tempat Tinggal : Dusun Batu Rimpang Selatan, Desa Jembatan Kembar, Kecamatan
Lembar, Kabupaten Lombok Barat.
9. No KK / NIK KTP :
10. Tujuan Pindah
Alamat : Dusun Bagu RT. 05
Desa / Kelurahan : Terong Tawah
Kecamatan : Labuapi
Kabupaten / Kota : Lombok Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
11. Alasan Pindah : Tempat Tinggal
12. Tanggal Pindah : 15 Februari 2019
13. Pengikut : - Orang

No Nama L/ P Tempat / Tgl Lahir Pendidikan Keterangan

1 TANIA ADELIA P - -

Demikian kami buat surat keterangan pindah ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jembatan Kembar, 15 Februari 2019

a.n.Kepala Desa Jembatan Kembar
SEKDES

DENI HAMDANI