PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Jln.Abdullah Yasin No.5 Telp. 085934749354 Kode Pos : 83656
Website:Https://desadadap.web.id Email:pemdsdadaplotim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROHANI
2. Jabatan : Kepala Desa Dadap
3. Alamat : Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok
Timur Provinsi NTB.
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Berdasarkan Dokumen KTP DAN KK:
- Nama : MURNA
- NIK : 5203103112730077
- Tempat Tgl Lahir: Suradadi, 31-12-1975
- Alamat : RT.003 Dusun Kokok Rajak Desa Dadap Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur
b. Berdasarkan Dokumen Nama Penerima Kartu Tani
- Nama : MURNAH
- NIK : 5203103112730077
- Alamat : RT.003 Dusun Kokok Rajak Desa Dadap Kecamatan
- Sambelia Kabupaten Lombok Timur

Sambelia Kabupaten Lombok Timur, memang terdapat perbedaan penulisan

Nama pada dokumen-dokumen tersebut diatas dan selanjutnya kami terangkan bahwa
Nama tersebut adalah milik satu orang yaitu yang tercantum dalam KTP/KK.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pengambilan Kartu Tani

di UPTPP Kec. Sambelia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dadap,11 Januari 2023
Kepala Desa Dadap,

( R O H A N I)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Alamat : Jalan Abdullah Yasin Kode Pos : 83656
Telpn. 085934749354

SURAT KETERANGAN BEDANIK

Nomor : 470/ /PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROHANI
2. Jabatan : Kepala Desa
3. Alamat :
Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lotim Provinsi
NTB.
Dengan ini Menerangkan bahwa :
a. Berdasarkan dokumen KTP/KK No KK : 5203100506130011
Nama : SAHLIWATI
NIK : 5203104107850365
b. Berdasarkan dokumen BUKU REKENING BRI No : 4742-01-001983-52-9
Nama : SAHLIWATI
NIK : 520310016019284
Nama-nama dan NIK tersebut di atas milik satu orang adalah nama dan NIK
yang tercantum dalam KTP/KK.Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
keperluan : Pengambilan/Penerimaan Bansos.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dadap,20 Maret 2021

Mengetahui ; Kepala Desa Dadap
Korcam Kec.Sambelia

____________________ (R O H A N I )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Alamat : Jln.Abdullah Yasin No.5 Telp. 085934749354 Kode Pos : 83656

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /PEM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROHANI
2. Jabatan : Kepala Desa Dadap
3. Alamat : Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok
Timur Provinsi NTB.
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Berdasarkan Dokumen PASPOR Nomor : AR.277784:
- Nama : DULUR
- Tempat tgl Lahir : Dusun Dadap,30 Desember 1972
- Alamat : RT. 002 Dusun Timburan Desa Dadap Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur
b. Berdasarkan Dokumen KTP/KK
- Nama : ROBI YANDI
- NIK : 5203100107870407
- Tempat tgl Lahir : Dadap, 01-07-1987
- Alamat : RT. 002 Dusun Timburan Desa Dadap Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur

Adalah waga Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok Timur,

memang terdapat perbedaan penulisan Tahun Lahir pada dokumen-dokumen tersebut
diatas dan selanjutnya kami terangkan bahwa Tahun Lahir tersebut adalah milik satu
orang yaitu yang tercantum dalam KTP/KK.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Kelengkapan Dokumen

menjadi Pekerja Migran Indonesia (PMI).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dadap,29 September 2022
Kepala Desa Dadap,

( R O H A N I)
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Jln.Abdullah Yasin No.5 Telp. 085934749354 Kode Pos : 83656
Website:Https://desadadap.web.id Email:pemdsdadaplotim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROHANI
2. Jabatan : Kepala Desa Dadap
3. Alamat : Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok
Timur Provinsi NTB.
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. Berdasarkan Dokumen Buku Rekening Bank BRI
- Nama : SAHLIWATI
- Tempat tgl Lahir : Dusun Dadap,30 Desember 1972
- Alamat : RT. 002 Dusun Timburan Desa Dadap Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur
d. Berdasarkan Dokumen KTP/KK
- Nama : ROBI YANDI
- NIK : 5203100107870407
- Tempat tgl Lahir : Dadap, 01-07-1987
- Alamat : RT. 002 Dusun Timburan Desa Dadap Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur

Adalah waga Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok Timur,

memang terdapat perbedaan penulisan Tahun Lahir pada dokumen-dokumen tersebut
diatas dan selanjutnya kami terangkan bahwa Tahun Lahir tersebut adalah milik satu
orang yaitu yang tercantum dalam KTP/KK.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Kelengkapan Dokumen

menjadi Pekerja Migran Indonesia (PMI).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dadap,29 September 2022
Kepala Desa Dadap,

( R O H A N I)