Kepada
Yth. Kapolsek
Sambelia
di_
Tempat
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum wr.wb.
Untuk melindungi diri dan menghindari tindakan atau hal hal yang tidak diinginkanyang mungkin terjadi
akibat dari perbuatan saya sendiri yang diduga melakukan Tindakan Asusila yang terjadi pada hari Selasa
sekitar Jam 02.00 dini hari dirumah nenek Sdri. ROHAYULI RT.002 Dusun Dasan Bagik Daya Desa
Bagik Manis.
maka bersama ini Saya yang tersebut namanya diatas mengajukan Surat Permohonan Pengamanan Diri
kepada Bpk Kapolsek Sambelia agar kiranya Saya diamankan di Polsek Sambelia selama 7 (tujuh) hari
terhitung mulai hari ini Selasa tanggal 21 Juni 2022.
Demikian surat Permohonan Pengamanan Diri ini disampaikan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Wassalamualaikum wr.wb
SUHARDI
Mengetahui:
Kepala Desa Dadap
(R O H A N I )