PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jl. KH. WAHED HASYIM NO. 53 SAMPANG Telp (0323) 322584 Fax (0323) 324840
Email : dinkeskb@sampangkab.go.id website : https//dinkeskb.sampangkab.go.id
SAMPANG (69213)

SURAT IZIN CUTI LAHIR

Nomor: 850/ /434.203.200.01/2021

Diberikan Cuti Lahir Tahun 2021 Kepada Pegawa Negeri Sipil :

Nama : Muslimah, STr. Keb
NIP : 19780725 200101 2 014
Jabatan : Bidan Desa
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sreseh
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
Selama 2 bulan (enam puluh hari), terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 11 Juli 2021,
dengan kebutuhan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Lahir Wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasan
langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Lahir Wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja sebagai mana mestinya.
Demikian surat izin Cuti Lahir di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Sampang, 12 Mei 2021

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN SAMPANG

Tembusan : disampaikan kepada AGUS MULYADI, SKM., M.Kes

Yth. 1. Bupati Sampang Pembina
2. Kepala Inspektorat Daerah NIP. 19730808 199803 1 008

Kabupaten Sampang
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
di.
Sampang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muslimah, STr. Keb

NIP : 19780725 200101 2 014
Jabatan : Bidan Desa
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Sreseh
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Lahir, untuk tahun 2021 selama 60
(Enam puluh hari),Terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 11 Juli 2021.

Selama menjalankan Cuti alamat saya di Dsn. Anjul Desa Noreh Kecamatan
Sreseh Kabupaten Sampang.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagai

mana mestinya.

Hormat saya

Muslimah, STr.Keb
NIP. 19780725 200701 2 014

CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
1. Cuti Tahunan : Hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : Hari BERWENANG MEMBERI CUTI
3. Cuti Sakit : Hari Ka.Sub.Din / Ka.Bag.TU / Ka. Puskesmas
4. Cuti Lahir : 60 Hari
5. Cuti karena alasan lain : Hari
6. Keterangan lain-lain : Hari
dr. NURUS ZAKIYAH
NIP. 19771007 200604 2 021
REKOMENDASI KEPALA DINAS
 Sreseh, 12 Mei 2021
Hal : Permohonan Cuti Lahir

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Sreseh
di.
Sreseh

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muslimah, STr.Keb
NIP : 19780725 200701 2 014
Bidang tugas : Bidan Desa
Alamat : Dsn. Anjur Desa Noreh Kecamatan Sreseh
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Cuti Lahir, Selama 60 ( enam puluh
hari ) terhitung mulai tanggal 12 Mei 2021 s/d 11 Juli 2021.
Selama menjalanakan cuti alamat saya di Dsn. Anjur Desa Noreh Kecamatan
Sreseh Kabupaten Sampang.

Demikian Permohonan ijin ini saya buat dengan sebenarnya atas

kebijaksanaanya saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Muslimah, STr. Keb

NIP. 19780725 200701 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SRESEH
Jl. Raya Noreh No. 90, Labang, Noreh Tlp. 0852 3645 7690
SAMPANG (69273)
Website : https//puskesmassreseh.go.id email : puskesmassreseh@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

Nomor: 850/ / 434.203.200.01 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Musrifah, A.Md.Keb Bidan Puskesmas Sreseh
menerangkan bahwa:
Nama : Muslimah, S.Tr.Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Bidan Desa
Alamat : Ds. Noreh, Kec.Sreseh, Kab. Sampang.

Dari Suami :
Nama : Muhammad Rosul
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Noreh, Kec.Sreseh, Kab. Sampang.
Telah melahirkan satu (1) orang anak pada hari Selasa Tanggal 11 Mei 2021 Jam
18.00 wib. BB : 2500 gr PB : 50 cm dan diberi nama : Alula Farzana Ayunindia Ramadhani.

Mengetahui Sreseh, 11 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Sreseh Bidan Penolong

dr. NURUS ZAKIYAH Musrifah, A.Md.Keb

NIP. 19771007 200604 2 021 NIP. 19830710 201704 2 006