PEMERINTAHAN KABUPATEN LEBAK

UPTD PUSKESMAS CISUNGSANG

KECAMATAN CIBEBER
Jl Raya Cikotok - Pelabuhanratu Desa Cisungsang Kec. Cibeber 42394
Email : pkmcisungsang@gmail.com

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wiwin Widihartini
NIP : 19790429 200907 2 002
Alamat Rumah : KP. Pasaba RT/RW.003/002 Desa Cikotok Kecamatan Cibeber
Kabupaten Lebak- Banten

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Cisungsang
Alamat : Jl. Raya Cikotok – Pelabuhanratu Desa Cisungsang
Kecamatan Cibeber Kabupaten Lebak – Banten

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Lebak, 27 Januari 2021

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

dr. Wiwin Widihartini

NIP. 19790429 200907 2 002
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP
Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wiwin Widihartini
NIP : 19790429 200907 2 002
Alamat Rumah : KP. Pasaba RT/RW.003/002 Desa Cikotok Kecamatan Cibeber
Kabupaten Lebak- Banten

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Cisungsang
Alamat : Jl. Raya Cikotok – Pelabuhanratu Desa Cisungsang
Kecamatan Cibeber Kabupaten Lebak – Banten

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :
2. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Lebak, 27 Januari 2021

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

dr. Wiwin Widihartini

NIP. 19790429 200907 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER
Jl. Raya Cikotok – Plb. Ratu, Kec. Cibeber, Kode Pos 42394
Email : puskesmascibeber@gmail.com

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Erwan Susanto
NIP : 19750626 200604 1 006
Alamat Rumah : KP. Pasaba RT/RW.003/002 Desa Cikotok Kecamatan Cibeber
Kabupaten Lebak- Banten

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Cibeber
Alamat : Jl. Raya Cikotok – Pelabuhanratu Km 1 Desa Cikotok
Kecamatan Cibeber Kabupaten Lebak – Banten

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Lebak, 27 Januari 2021

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

dr. Erwan Susanto

NIP. 19750626 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
JalanMultatuli No: 5 Telp. (0252) 201312-Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT REKOMENDASI
No. / / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Darsono,S.Sos,M.Si
NIP : 19670820 198903 1 011
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Menerangkan :

Nama : dr. Erwan Susanto,MM

NIP : 19750626 200604 1 006
Jabatan : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : Jl.Raya Bayah-Cikotok Km 01

Adalah benar – benar karyawan Puskesmas Rawat Inap Bayah yang ditugaskan sebagai dokter
umum . Surat Rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin Praktek di Puskesmas Rawat
Inap Bayah.
Demikian rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 27 Januari 2021

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Agus Darsono,S.Sos,M.Si
NIP. 19670820 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
JalanMultatuli No: 5 Telp. (0252) 201312-Fak (0252) 201024
RANGKASBITUNG 42311

SURAT REKOMENDASI
No. / / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Darsono,S.Sos,M.Si
NIP : 19670820 198903 1 011
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan

Menerangkan :

Nama : dr. Wiwin Widihartini

NIP : 19790429 200907 2 002
Jabatan : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : Jl.Cikotok Pelabuhan Kecamatan Cibeber Kab.Lebak

Adalah benar – benar karyawan Puskesmas Rawat Inap Cibeber yang ditugaskan sebagai dokter
umum . Surat Rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin Praktek di Puskesmas Rawat
Inap Cibeber.
Demikian rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 27 Januari 2021

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan

Agus Darsono,S.Sos,M.Si
NIP. 19670820 198903 1 011