PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122
Tlp.(0254 ) 7921489 Email : Pkmbanjaragung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /PKM / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yulinah, S.Tr Keb

NIP : 19700317 199103 2 006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banjar Agung
Institusi/Fasyankes : UPTD Pukesmas Banjar Agung

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam lampiran surat ini telah
melaksanakan tugasnya di ruang konsultasi/Pojok Covid 19 pada UPTD Puskesmas Banjar
Agung sesuai tanggal tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Banjar Agung : 31 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banjar Agung

Yulinah, S.Tr Keb

NIP: 19700317 199103 2 006
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122
Tlp.(0254 ) 7921489 Email : Pkmbanjaragung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /PKM / VIII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yulinah, S.Tr Keb

NIP : 19700317 199103 2 006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banjar Agung
Institusi/Fasyankes : UPTD Pukesmas Banjar Agung

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam lampiran surat ini telah
melaksanakan tugasnya di ruang konsultasi/Pojok Covid 19 pada UPTD Puskesmas Banjar
Agung sesuai tanggal tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Banjar Agung : 31 Agustus 2021

Kepala UPTD Puskesmas Banjar Agung

Yulinah, S.Tr Keb

NIP: 19700317 199103 2 006
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No 159 Ciwaktu Kel Sumur Pecung
Serang - Banten

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /PKM / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang :

Nama : DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP : 19680304 199003 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam lampiran surat ini telah
melaksanakan tugasnya di ruang konsultasi/Pojok Covid 19 pada UPTD Puskesmas Banjar
Agung sesuai tanggal tercantum dalam lampiran tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Serang : 01 Juli 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA SERANG

DR. H. IKBAL, S.Pd, M.Kes

NIP: 19680304 199003 1 005