Izin Belajar Dwi Tahun 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas. Betungkota@yahoo.com
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Indah Deryane, M.Kes
NIP : 19780206 200701 2 019
Pangkat/Gol : Pembina/ IV. a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Betung Kota Kabupaten Banyuasin.
Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil ;

Nama : Ita Maryani AMkeb
Nip : 19841011201010 2 017
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Staf Puskesmas Betung Kota Kab. Banyuasin
Dalam satu tahun terakhir tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang dan berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Betung, Januari 2013

Kepala UPT Puskesmas Betung Kota
Kabupaten Banyuasin
Riduan, SKM
NIP. 19670603 198812 1 001

DINAS KESEHATAN
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Betung Tlp.0711.893380.
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL (PNS)
Nomor : / / VIII / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riduan, SKM
NIP : 19670603 198812 1 001
Pangkat/Gol : Penata/III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Betung Kota Kabupaten Banyuasin.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil ;

Nama : Ita Maryani AMkeb
Nip : 19841011201010 2 017
Pangkat/Gol : Pengatur/ IIc
Selama mengikuti tugas belajar tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala UPT Puskesmas Betung Kota
Kabupaten Banyuasin
Riduan, SKM
NIP. 19670603 198812 1 001

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERHAK UNTUK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH KEDALAM PANGKAT
DI INSTANSI DI PEMERINTAHAN DALAM KABUPATEN BANYUASIN
Nomor : / / VIII /2013
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ita Maryani, AMkeb
2. Nip : 198410112010 01 2 017
3. Tempat/Tanggal Lahir : Muba / 11 oktober 1984
4. Pendidikan/Jurusan : D III, Kebidanan
5. Alamat Lengkap : Lingkungan VI purbolinggo rt 45 rw 04 betung Banyuasin
6. Unit Kerja : UPT Puskesmas Betung Kota Kabupaten Banyuasin
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak berhak menuntut penyesuaian ijazah
kedalam pangkat apabila formasi belum memungkinkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Betung Kota yang membuat pernyataan
Kabupaten Banyuasin
Riduan, SKM Ita maryani

NIP. 19670603 198812 1 001 Nip. 19841011 2010 01 2 017

DINAS KESEHATAN
Nomor : / / /2013 Pangkalan Balai, Januari 2013

Lampiran : 1 (satu)berkas Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Permohonan Izin Belajar Daerah Kabupaten Banyuasin
Di_
Pangkalan Balai.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ita Maryani, AMkeb
Nip : 198410112010101 2 017
Tempat tugas : Puskesmas Betung Kota Kabupaten Banyuasin
Alamat : Lingkungan VI purbolinggo rt 45 rw 04 betung banyuasin
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Belajar, sehubungan dengan saya mengikuti
pendidikan Strata Satu (S1) Program D IV kebidana Universitas Kader Bangsa Palembang.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :
1. Surat Pengantar Atasan
2. SK PNS
3. SK Pangkat Terakhir
4. Surat keterangan Kuliah Beserta Jadwal dari Perguruan tinggi
5. Pas Photo berwarna ukuran 3x4 satu lembar
6. Surat keterangan tidak menjalani hukuman disiplin Berat,Sedang, ringan dari Atasan
7. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi belum memungkinkan
8. DP3 terakhir
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,
Ita Maryani, AMkeb

Nip. 19841011201001 2 017

DINAS KESEHATAN
Betung, Januari, 2013

Nomor : / / /2013 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan untuk mengikuti dan Diklat Kab. Banyuasin
Pendidikan Strata Satu (S1) di_
Program Studi D IV kebidanan Pangkalan Balai
Universitas Kader Bangsa
Bedasarkan surat permohonan yang bersangkutan tentang izin untuk mengikuti pendidikan
Strata Satu (S1) Program D IV Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang
Nama : Ita Maryani, Amkeb
Nip : 19841011201001 2 017
Pada prinsipnya kami tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan untuk mengikuti
pendidikan Strata Satu (S1) Program D IV kebidana Universitas Kader Bangsa Palembang.
Betung, Januri 2013

Kepala Puskesmas Betung Kota
Kabupaten Banyuasin
Riduan, SKM
NIP. 19670603 198812 1 001

DINAS KESEHATAN
TUPOKSI
SEKSI KESEHATAN DASAR
1. Melaksanakan penyiapan bahan perumusan kebijakan dan koordinasi dan Seksi Kesehatan
Dasar
2. Menyusun rencana dan program kerja Seksi Kesehatan Dasar serta mengolah bahan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah di tentukan sesuai dengan bidang tugasnya
3. Melaksanakan pembinaan dan pengendalian teknis standar pelayanan pusat kesehatan
masyarakat (Puskesmas), Pusat Kesehatan Masyarakat Pembantu (Pustu), Pusat Kesehatan
Masyarakat Keliling (Pusling), dan Pelayanan Kesehatan Dasar Swasta baik administratif
maupun teknis medis
4. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap sistem pelayanan kesehatan dasar swasta
serta mengusulkan alternatif tindakan koreksi bila ada penyimpangan standar
5. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan upaya pemeriksaan kesehatan ibu, anak dan upaya
pelayanan serta kegiatan keluarga berencana melalui Puskesmas, Rumah Sakit dan unit
layanan kesehatan lainnya
6. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap puskesmas, pustu, dan layanan kesehatan
dasar lainnya
7. Mengelola program Gerakan Sayang Ibu (GSI), Audit pengumpulan bahan penyelenggaraan
kegiatan pelayanan kesehatan Maternal Perinatal dan pembinaan bidan desa
8. Menyiapkan bahan penyusunan laporan pelaksanaan tugas Seksi Kesehatan Dasar
9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan tugas dan fungsinya
Pangkalan Balai, Maret 2012

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
Dr. Ayuhana Awam, M.Si

NIP. 19590714 198903 2003

Izin Belajar Dwi Tahun 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar Dwi Tahun 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil ;

Betung, Januari 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil ;

Betung, Januari 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Betung, Januari 2013

Riduan, SKM Ita maryani

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Nomor : / / /2013 Pangkalan Balai, Januari 2013

Betung, Januari 2013

Ita Maryani, AMkeb

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Betung, Januari, 2013

Betung, Januri 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Pangkalan Balai, Maret 2012

Dr. Ayuhana Awam, M.Si

Anda mungkin juga menyukai