PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patur Rahman, SKM
NIP : 19780108 199903 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Januari 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

PATUR RAHMAN, SKM

NIP.19780108 199903 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patur Rahman, SKM
NIP : 19780108 199903 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Januari 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

PATUR RAHMAN, SKM

NIP.19780108 199903 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Pebruari s.d Mei 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Pebruari s.d Mei 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Juni s.d September 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : September 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Juni s.d September 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : September 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan April 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : April 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan April 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : April 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Mei 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Mei 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Juni 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Juni 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Juli 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Juli 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Agustus 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Agustus 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mila Kristi.A, A.Md.Kep
NIPTT : 19881227. 0035
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 27 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Oktober 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
JalanPerangkauNomor : 01 RT. 03 Benangin I Kec. TewehTimurKab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812 Email :pkmbng@baritoutarakab.go.id

KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN SUTENAYA, SKM
NIP : 19760114 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Indra Wardana, A.Md.Kep
NIPTT : 19980415. 0320
Tempat Tanggal Lahir : Benangin, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : D III Keperawat

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan Nomor : 800/004/SK/PKM-BN/I/2021 yang

bersangkutan menerima Tugas sebagai Tenaga Kontrak Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Benangin dan telah aktif Melaksanakan Tugas selama bulan Oktober 2021.

Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Benangin
Pada tanggal : Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

NIP. 19760114 199603 1 004