LEMBAR CHECKLIST EVALUASI DATA GIZI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Data Tahun :

Target Pencapaian Tidak Masalah

N Indikator Kinerja (%) (%) Tercapai Tecapai
O
1. Kasus Balita Gizi Buruk
yang mendapatkan
perawatan

2. Balita yang ditimbang BB

3. Bayi Usia kurang dari 6

bulan yang mendapat Asi
Ekslusif
4. Rumah Tangga
Mengkonsumsi garam
beryodium
5. Balita 05-59 bln
mendapatkan kapsul Vit. A
2 Kali per tahun
6. Ibu Hamil yang
mendapatkan tablet Tambah
Darah (TTD) Minimal 90
tablet selama masa
kehamilan
7. Ibu hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) yang
mendapat makanan
tambahan
8. Balita Kurus yang mendapat
makanan tambahan

9. Remaja Putri mendapat TTD

10. Ibu Nifas mendapat kapsul

Vit. A

11. Bayi yang baru lahir

mendapatkan IMD

12. Bayi dengan berat badan

lebih rendah (berat badan
< 2500 gr)
13. Balita mempunyai buku
KIA/KMS
14. Balita ditimbang yang naik
berat badannya

15. Balita di timbang yang tidak

Naik berat badannya (T)

16. Balita di timbang yang tidak

naik berat badannya dua kali
berturut-turut (2T)
17. Balita di bawah garis merah
(BGM)

18. Ibu Hamil Anemia

Kesimpulan Masalah yang didapat :

1. ...................................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................................