PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT / SPPD

Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur

Dari : Pemegang Program Gizi UPT Puskesmas Benangin
Tanggal : Pebruari 2022
Nomor : 094/ /NP/(DNF)PKM-BN/2022
Sifat :
Lampiran :
Hal : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Pemberian Vitamin A di TK Negeri Harapan Bunda Desa
Benangin I, TK Erai Juus Desa Benangin II ,TK Pertiwi Desa Benangin V, TK Antasari Desa Sampirang II dan TK
Tunas Harapan Desa Muara Wakat .
Tahun Anggaran 2022 Triwulan I

Isi Pertimbangan :
1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 40 Tahun 2020 Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Barito Utara No.13 Tahun 2020
Tentang Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tanggal 30 Desember 2020 Tentang Standart Biaya Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Berdasarkan DPA DANA ALOKASI KHUSUS Non Fisik UPT. Puskesmas Benangin TA. 2022 tercantum Belanja Perjalanan Dinas
Dalam daerah untuk biaya Kegiatan Upaya Kesehatan Essenssial dan Pengembangan Program BOK sebesar Rp.891.000.000,- untuk
triwulan I,II,III ,dan IV.
4. Berkaitan dengan poin 3, dalam melaksanakan kegiatan perjalanan dimaksut, menugaskan kepada :

1 Nama : Sine, A.Md.Keb 2. Nama : Dadang Umari,A.Md.Kep

NIP : 19751203 200604 2 021 NIP : 19940110 201903 1 003
Pangkat / Gol. : Penata Muda/IIIa Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana Bidan Jabatan : Pelaksana Perawat

3. Nama : Firsta Ninenty F.B.H,A.Md.Keb 4. Nama : Zeni Setyowati A.Md.Keb

NIP/ N.I.PTT : 19950528 201903 2 005 NIP : 19941010 201903 2 009
Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana Bidan Jabatan : Pelaksana Bidan

5. Nama : Misliyati, A.Md.Kep 6. Nama : Fetrisia Agustina,Amd.Keb

NIP/ N.I.PTT : 19881024.0036 NIP/ N.I.PTT : 19940807.0077
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Perawat Jabatan : Kontrak Bidan

7. Nama : Griska G,A.Md.Farm 8 Nama : Sisilia Bungo Tri S, A.Md.Keb

NIP/ N.I.PTT : 19980913.0321 NIP/ N.I.PTT : 19970919.0315
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Apoteker Jabatan : Kontrak Bidan Pustu

9 Nama : Melki,SE 10 Nama : Sari Nurakiah, S.Kep.Ns

NIP/ NITPK : 19950627.045.B2020 NIP/ N.I.PTT : 19921107.0380
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Admin Keuangan Jabatan : Kontrak Perawat Pustu

5. Kegiatan Pemberian Vitamin A di TK Negeri Harapan Bunda Desa Benangin I, TK Erai Juus Desa Benangin II ,TK Pertiwi Desa
Benangin V, TK Antasari Desa Sampirang II dan TK Tunas Harapan Desa Muara Wakat yang menugaskan seperti poin nomor
2 diatas dilaksanakan selama 1 (Satu ) hari, pada tanggal 22 Pebruari 2021.

6. Demikian Nota Pertimbangan ini di ajukan atas perkenan Bapak sudilah kiranya menerbitkan SPT dan SPPD untuk
kegiatan tersebut.

Benangin, Pebruari 2022

Pemegang Program Gizi

UPT.Puskesmas Benangin

HERNETHA.K,AMG
NIP.19920228 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2021

DASAR : 1. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 40 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13
tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusaan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor : 188.45/251/2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/ / NP / (DNF)PKM-BN / 2022

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1 Nama : Griska G,A.Md.Farm 2. Nama : Sisilia Bungo Tri S, A.Md.Keb
NIP/ N.I.PTT : 19980913.0321 NIP/ N.I.PTT : 19970919.0315
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Farmasi Jabatan : Kontrak Bidan Pustu

UNTUK : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Negeri Harapan Bunda Desa
Benangin I
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu ) hari, dari tanggal 22 Pebruari 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada tanggal : Pebruari 2022

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA,SKM
NIP.19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : TK Negeri Harapan Bunda Berangkat dari : TK Negeri Harapan Bunda
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022 Ke : Puskesmas Benangin
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022

Kepala Sekolah TK Negeri Harapan Bunda Kepala Sekolah TK Negeri Harapan Bunda

.......................................

....................................
 Benangin, Pebruari 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Griska G,A.Md.Farm 2. Nama : Sisilia Bungo Tri S, A.Md.Keb

NIP/ N.I.PTT : 19980913.0321 NIP/ N.I.PTT : 19970919.0315
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Farmasi Jabatan : Kontrak Bidan Pustu

Sesuai dengan SPT nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022 tanggal Pebruari 2022, diperintahkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian Vitamin A di TK Negeri Harapan Bunda Desa Benangin I selama 1 (Satu) hari,
tanggal 22 Pebruari 2022 dengan ini menyampaikan Laporan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke TK Negeri Harapan Bunda Desa Benangin I Sesuai SPT
2. Melakukan persiapan pemakaian APD
3. Melakukan Persiapan pemberian Vitamin A
4. Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di TK Negeri Harapan Bunda Desa Benangin I
5. Membuat laporan hasil kegiatan
 Jumlah anak yang diberi Vitamin A = 22 Orang
6. Melaporkan hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan ke Kepala Puskesmas.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara.

PELAPOR :

1. Griska G,A.Md.Farm ...............................

2. Sisilia Bungo Tri S, A.Md.Keb ...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022

DASAR : 1. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 40 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13
tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusaan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor : 188.45/251/2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/ / NP / (DNF)PKM-BN / 2022

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1 Nama : Sine, A.Md.Keb 2. Nama : Fetrisia Agustina,Amd.Keb
NIP : 19751203 200604 2 021 NIP/ N.I.PTT : 19940807.0077
Pangkat / Gol. : Penata Muda/IIIa Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Pelaksana Bidan Jabatan : Kontrak Bidan

UNTUK : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Erai Juus Desa Benangin II
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu ) hari, dari tanggal 22 Pebruari 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada tanggal : Pebruari 2022

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA,SKM
NIP.19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : TK Erai Juus Berangkat dari : TK Erai Juus
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022 Ke : Puskesmas Benangin
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022

Kepala Sekolah TK Erai Juus Kepala Sekolah TK Erai Juus

...................................... ....................................
 Benangin, Pebruari 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Sine, A.Md.Keb 2. Nama : Fetrisia Agustina Amd.Keb
NIP : 19751203 200604 2 021 NIP/ N.I.PTT : 19940807.0077
Pangkat / Gol. : Penata Muda/IIIa Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Pelaksana Bidan Jabatan : Kontrak Bidan

Sesuai dengan SPT nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2021 tanggal Pebruari 2022, diperintahkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Erai Juus Desa Benangin II selama 1 (Satu) hari, tanggal 22 Pebruari
2022 dengan ini menyampaikan Laporan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke TK Erai Juus Desa Benangin II Sesuai SPT
2. Melakukan persiapan pemakaian APD.
3. Melakukan Persiapan Vitamin A .
4. Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di TK Erai Juus Desa Benangin II.
5. Membuat laporan hasil kegiatan
 Jumlah anak yang diberi Vitamin A = ............Orang
6. Melaporkan hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan ke Kepala Puskesmas.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara.

PELAPOR :

1. Sine, A.Md.Keb ...............................

2. Fetrisia Agustina Amd.Keb ...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2021

DASAR : 1. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 40 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13
tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusaan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor : 188.45/251/2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/ / NP / (DNF)PKM-BN / 2022

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
1 Nama : Misliyati, A.Md.Kep 2. Nama : Melki,SE
NIP/N.I.PTT : 19881024.0036 NIP/ NITPK : 19950627.045.B2020
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Perawat Jabatan : Kontrak Admin Keuangan

UNTUK : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Melaksanakan Pemberian Vitamin A di TK Pertiwi Desa Benangin V
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu ) hari, dari tanggal 22 Pebruari 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada tanggal : Pebruari 2022

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA,SKM
NIP.19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : TK Pertiwi Berangkat dari : TK Pertiwi
Pada tanggal : 22 Pebruari 2021 Ke : Puskesmas Benangin
Pada tanggal : 22 Pebruari 2021

Kepala Sekolah TK Pertiwi Kepala Sekolah TK Pertiwi

....................................... ....................................
 Benangin, Pebruari 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Misliyati, A.Md.Kep 2. Nama : Melki,SE
NIP/N.I.PTT : 19881024.0036 NIP/ NITPK : 19950627.045.B2020
Pangkat / Gol. : - Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Kontrak Perawat Jabatan : Kontrak Admin Keuangan

Sesuai dengan SPT nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022 tanggal Pebruari 2022, diperintahkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Pertiwi Desa Benangin V selama 1 (Satu) hari, tanggal 22 Pebruari
2022 dengan ini menyampaikan Laporan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke TK Pertiwi Desa Benangin V Sesuai SPT
2. Melakukan persiapan pemakaian APD
3. Melakukan Persiapan Vitamin A
4. Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di TK Pertiwi Desa Benangin V
5. Membuat laporan hasil kegiatan
 Jumlah anak yang diberi Vitamin A = 13 Orang
6. Melaporkan hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan ke Kepala Puskesmas.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara.

PELAPOR :

1. Salmi Marianti,SKM ...............................

2. Melki,SE ...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022

DASAR : 1. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 40 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13
tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusaan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor : 188.45/251/2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/ / NP / (DNF)PKM-BN / 2022

MEMERINTAHKAN
KEPADA :

1 Nama : Dadang Umari,A.Md.Kep 2 Nama : Zeni Setyowati A.Md.Keb

NIP : 19940110 201903 1 003 NIP : 19941010 201903 2 009
Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana Perawat Jabatan : Pelaksana Bidan

UNTUK : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Antasari Desa Sampirang II
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu ) hari, dari tanggal 22 Pebruari 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada tanggal : Pebruari 2022

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA,SKM
NIP.19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
4. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
5. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
6. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : TK Antasari Berangkat dari : TK Antasari
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022 Ke : Pustu Desa Sampirang II
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022

Kepala Sekolah TK Antasari Kepala Sekolah TK Antasari

...................................... ....................................
 Benangin, Pebruari 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Dadang Umari,A.Md.Kep 2 Nama : Zeni Setyowati A.Md.Keb
NIP : 19940110 201903 1 003 NIP : 19941010 201903 2 009
Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana Perawat Jabatan : Pelaksana Bidan

Sesuai dengan SPT nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022 tanggal Pebruari 2022, diperintahkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Antasari Desa Sampirang II selama 1 (Satu) hari,
tanggal 22 Pebruari 2022 dengan ini menyampaikan Laporan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke vitamin A di TK Antasari Desa Sampirang II Sesuai SPT
2. Melakukan persiapan pemakaian APD
3. Melakukan Persiapan Vitamin A
4. Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di vitamin A di TK Antasari Desa Sampirang II
5. Membuat laporan hasil kegiatan
 Jumlah anak yang diberi Vitamin A = .............. Orang
6. Melaporkan hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan ke Kepala Puskesmas.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara.

PELAPOR :

1. Dadang Umari,A.Md.Kep ...............................

2. Zeni Setyowati A.Md.Keb ...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022

DASAR : 1. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 40 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13
tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusaan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/526/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor : 188.45/251/2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/ / NP / (DNF)PKM-BN / 2022

MEMERINTAHKAN
KEPADA :

1 Nama : Firsta Ninenty F.B.H,A.Md.Keb 2. Nama : Sari Nurakiah, S.Kep.Ns

NIP : 19950528 201903 2 005 NIP/ N.I.PTT : 19921107.0380
Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Pelaksana Bidan Jabatan : Kontrak Perawat Pustu

UNTUK : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Tunas Harapan Desa Muara Wakat
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 (Satu ) hari, dari tanggal 22 Pebruari 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada tanggal : Pebruari 2022

Kepala UPT Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA,SKM
NIP.19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kepala DPPKA Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
I. Tiba di : TK Tunas Harapan Berangkat dari : TK Tunas Harapan
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022 Ke : Pustu Desa Muara Wakat
Pada tanggal : 22 Pebruari 2022

Kepala Sekolah TK Tunas Harapan Kepala Sekolah TK Tunas Harapan

...................................... ....................................
 Benangin, Pebruari 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Firsta Ninenty F.B.H,A.Md.Keb 2. Nama : Sari Nurakiah, S.Kep.Ns
NIP : 19950528 201903 2 005 NIP/ N.I.PTT : 19921107.0380
Pangkat / Gol. : Pengatur/IIc Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Pelaksana Bidan Jabatan : Kontrak Perawat Pustu

Sesuai dengan SPT nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-BN/2022 tanggal Pebruari 2022, diperintahkan untuk melaksanakan
perjalanan dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Tunas Harapan Desa Muara Wakat selama 1 (Satu) hari,
tanggal 22 Pebruari 2022 dengan ini menyampaikan Laporan Perjalanan Dinas sebagai berikut :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke vitamin A di TK Tunas Harapan Desa Muara Wakat Sesuai SPT
2. Melakukan persiapan pemakaian APD
3. Melakukan Persiapan Vitamin A
4. Melaksanakan Kegiatan Pemberian Vitamin A di vitamin A di TK Tunas Harapan Desa Muara Wakat
5. Membuat laporan hasil kegiatan
 Jumlah anak yang diberi Vitamin A = .............. Orang
6. Melaporkan hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan ke Kepala Puskesmas.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara.

PELAPOR :

1. Firsta Ninenty F.B.H,A.Md.Keb ...............................

2. Sari Nurakiah, S.Kep.Ns ...............................

 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT nomor : 094/ - /SPT/(DNF)PKM-BN/2021

Tanggal : Pebruari 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. Transportasi : - Pegawai yang diperintahkan untuk

melakukan perjalanan dinas:
2. Uang Harian
Lokal: Rp. 140.000 x 1 hr x 7 org Rp. 980.000,-
An : Sine, A.Md.Keb,dkk
NIP : 19751203 200604 2021
3. Biaya Penginapan : Ke : TK Harapan Bunda Desa Benangin
- I, TK Erai Juus Desa Benangin II,
TK Pertiwi Desa Benangin V dan
TK Antasari Desa Sampirang II

JUMLAH Rp. 980.000,-

Terbilang : //// SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH ////

Benangin, 2021
Telah Dibayar uang Telah menerima sejumlah uang
Sejumlah : Rp. 980.000,- Sebesar : Rp. 980.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

( Hendy Syahri Alam DK, AMG) (Sine, A.Md.Keb)

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. 19751203 200604 2021

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 980.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang atau lebih : Rp. 980.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

RUYANTO, S.Sos
NIP.19680604199210 1 001
 TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

SESUAI SPT NOMOR : 094/ - /SPT/ (DNF)PKM-BN/2021

TANGGAL : 2021

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Benangin.

Uang Sebesar : //// SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH ////

Untuk : Pembayaran Uang Harian Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan pemberian vitamin A di TK Harapan Bunda
Desa Benangin I, TK Erai Juus Desa Benangin II dan TK Pertiwi Desa Benangin V, selama 1 ( Satu ) hari,
tanggal Pebruari 2021 .
Dengan rincian sebagai berikut ;

UANG JUMLAH TANDA

No NAMA/NIP TRANSPORT PENGINAPAN
HARIAN YANG DITERIMA TERIMA

1. Sine, A.Md.Keb - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 1…………

19751203 200604 2021

2. Rini Rachmawaty,S.Kep.Ns - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 2 …………

19901019202012 2 002

Fetrisia Agustina,Amd.Keb
3. - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 3………….
19940807.0077

Erni Hardiyanti,A.Md.Keb
4. - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 4…………
19970623.0224

5. Indra W,A.Md.Kep - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 5 …………

19980415.0320

6. Salmi Mariyanti, SKM - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 6………....

19890328.009.B2020

7. Ririn Widiastuti,S.Kep,Ns - Rp. 140.000,- - Rp. 140.000,- 7...................

J u m l a h - Rp. 980.000,- - Rp. 980.000,-

Mengetahui Benangin, 2021

Atasan Langsung, Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT. Puskesmas Benangin,

I WAYAN SUTENAYA,SKM HERNETHA K, AMG

NIP.19760114 199603 1 004 NIP. 19920228 201503 2 003
KEGIATAN PEMBERIAN VITAMIN A
DI TK NEGERI HARAPAN BUNDA
FEBRUARI 2021
KEGIATAN PEMBERIAN VITAMIN A
DI TK ERAI JU’US
FEBRUARI 2021
KEGIATAN PEMBERIAN VITAMIN A
DI TK PERTIWI
FEBRUARI 2021
KEGIATAN PEMBERIAN VITAMIN A
DI TK ANTASARI
FEBRUARI 2021