SLKS 20 TH

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
NAMA : SRI WITARSIH, A.Md
N I P : 19710118 199103 2 006
PANGKAT/
GOL.RUANG : PENATA / III C
JABATAN : BIDAN PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS SUNGKAI
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN

BANJAR
TMT CPNS : 1 MARET 1991
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANJAR
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2013
DINAS KESEHATAN
Alamat ; Jalan A.Yani Km 00,100 Telp ( 0511 ) 4721203-4722387
MARTAPURA- KALSEL Kode Pos 70611
========================================================================
REKOMENDASI
Nomor : 862 / /
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drg.Yasna Khairina,MM

NIP : 19650611 199301 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina TK.I / IV d
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banjar
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Sri Witarsih, A.Md

NIP : 19710118 199103 2 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Sungkai
Bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas selama menjadi pegawai memiliki
kemampuan tekhnis, prestasi kerja, dapat bekerjasama dalam team work serta
memenuhi syarat untuk diusulkan mendapatkan Tanda Kehormatan Satya Lencana
Karya Satya (SLKS ) 20 tahun
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Martapura , 14 Juni 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar
Drg. Yasna Khairina, MM

Pembina TK I
NIP. 19650611 199301 2 002
DINAS KESEHATAN
========================================================================
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

PENJARA KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
Nomor : 862 / /

NIP : 19650611 199301 2 002

NIP : 19710118 199103 2 006
Bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas selama menjadi Pegawai Negeri Sipil
tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana dan tidak sedang
dalam proses pidana.
Martapura , 2 April 2013


Pembina TK I
NIP. 19650611 199301 2 002
DINAS KESEHATAN
========================================================================
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN / BERAT
Nomor : 862 / /

NIP : 19650611 199301 2 002

NIP : 19710118 199103 2 006
Bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas selama menjadi pegawai tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat dan tidak sedang dalam proses
penjatuhan disiplin.


Pembina TK I
NIP. 19650611 199301 2 002
DINAS KESEHATAN
========================================================================
SURAT PERNYATAAN SUDAH PERNAH DISUMPAH

SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nomor : 862 / /

NIP : 19650611 199301 2 002

NIP : 19710118 199103 2 006
Bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas selama menjadi pegawai Negeri sipil
sudah pernah di sumpah sebagai Pegawai negeri Sipil pada tahun 1991.


Pembina TK I
NIP. 19650611 199301 2 002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
N a m a Lengkap : MUHAMAD FAKHRURROZIE, SKM,M.AP

NIP : 19910209 199103 1 001
Jabatan : Kepala UPT Pusjesmas Sungkai
Kecamatan : Simpang Empat
Kabupaten : Banjar
Tempat/tanggal Lahir : Martapura/ 09-02-1971
Status
A. Nama Istri : Fatmah
B. Nama Anak : 1. Eisa Maulidya Agustin
2. Sarah Aulia Rahmi
3. Muhammad Amirrul Akbary
4. Sofiyya Nurrahma
Alamat Kantor/rumah : Jl.A.Yani KM.77 Desa Sungkai Kec.Simpang Empat

: Jl.A.Yani KM.76,5 Desa Sungkai Kec.Simpang Empat
Agama : Islam
Riwayat Pendidikan : 1. SDN Kasuari Banjarbaru

2. SMPN 1 Banjarbaru Tahun 1987
3. SPK Martapura Tahun 1990
4. Akper Soetomo Surabaya tahun 2000
5. FK Unlam Banjarbaru jurusan Kesh.Masyarakat tahun 2005
6 Pascasarjana Magister Administrasi Publik STIA Banjarmasin
tahun 2010
Pengalaman Tugas : 1. Perawat di Puskesmas Sungkai Mulai Tahun 1991 s/d 2009
2. Kepala Puskesmas Sungkai TMT 9 Januari 2009
Yang membuat
MUHAMAD FAKHRURROZIE, SKM,M.AP

NIP 19910209 199103 1 001
DINAS KESEHATAN
========================================================================
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENGAMBIL

CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
Nomor : 862 / /

Nama : Dr.H.GT.RIFANIANSYAH
NIP : 19531021 198503 1007
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Nama : LISA LISWATI

NIP : 19750803 199003 2 004
Pangkat / Gol.Ruang : PeNGATUR Tk.I / II d
Jabatan : Pranata laboratorium Kes Pelaksana
Bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas selama menjadi pegawai tidak pernah mengambil
cuti diluar tanggungan negara.
Martapura , 2010
Dr.H.GT RIFANIANSYAH
Pembina Utama Muda
NIP. 195310211985031007
USULAN REKAP NAMA – NAMA PENERIMA TANDA
KEHORMATAN SATYA LANCANA KARYA SATYA ( SLKS )
TAHUN 2013
PANGKAT/GOL/ TANDA KEHORMATAN

NO NAMA/NIP JABATAN INSTANSI YANG DIANUGRAHKAN
1 2 3 4
1 Sri Witarsih,A.Md Penata / III C XX

NIP. 19710118 199103 2 006 Bidan Penyelia
KELENGKAPAN BERKAS
SATYA LENCANA KARYA SATYA ( SLKS ) 20 TAHUN
1. F.C SK CPNS
2. F.C. SK PNS ( 100 % )
MASING- MASING
3. F.C. SK AKHIR 3 LEMBAR DAN
DILEGALISIR
4. F.C SK JABATAN
5. F.C. NASKAH SUMPAH / JANJI PNS

SLKS 20 TH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SLKS 20 TH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

NAMA : SRI WITARSIH, A.Md

N I P : 19710118 199103 2 006

JABATAN : BIDAN PENYELIA

UNIT KERJA : PUSKESMAS SUNGKAI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN

TMT CPNS : 1 MARET 1991

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANJAR

PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.Yasna Khairina,MM

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Sri Witarsih, A.Md

Martapura , 14 Juni 2012

Drg. Yasna Khairina, MM

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.Yasna Khairina,MM

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Sri Witarsih, A.Md

Martapura , 2 April 2013

Drg. Yasna Khairina, MM

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.Yasna Khairina,MM

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Sri Witarsih, A.Md

Martapura , 2 April 2013

Drg. Yasna Khairina, MM

SURAT PERNYATAAN SUDAH PERNAH DISUMPAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.Yasna Khairina,MM

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Sri Witarsih, A.Md

Martapura , 2 April 2013

Drg. Yasna Khairina, MM

N a m a Lengkap : MUHAMAD FAKHRURROZIE, SKM,M.AP

Alamat Kantor/rumah : Jl.A.Yani KM.77 Desa Sungkai Kec.Simpang Empat

Riwayat Pendidikan : 1. SDN Kasuari Banjarbaru

2. Kepala Puskesmas Sungkai TMT 9 Januari 2009

MUHAMAD FAKHRURROZIE, SKM,M.AP

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENGAMBIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : LISA LISWATI

PANGKAT/GOL/ TANDA KEHORMATAN

1 Sri Witarsih,A.Md Penata / III C XX

2. F.C. SK PNS ( 100 % )

5. F.C. NASKAH SUMPAH / JANJI PNS

Anda mungkin juga menyukai