PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jln. Raya SukanagaraKm.2, Kecamatan Sukanagara Kabupaten Cianjur 43264
Telepon. (0263) 340118 email : pkmsukanagara@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 440/ /PKM-SNG/ X/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kusnadi B, A.Md. Kep., SKM., M.Kes

NIP : 19701008 199101 2 001
Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas Sukanagara
Instansi : Puskesmas Sukanagara

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Lisda Yuni Nurmala

Alamat : Jln. Raya Sukanagara Km 2 Desa Sukanagara .
NIP :-
Pangkat/Jabatan :-
Instansi : Pkm Sukanagara
Nama di Rekening : Lisda Yuni Nurmala
No Rekening : 0101289291100
Bank : BJB

1. Adalah benar pegawai Puskesmas Sukanagara yang ditunjuk secara sah untuk menerima
pencairan dana untuk klaiman The Global Fund ATM Komponen TBC.

2. Bahwa dalam melaksanakan tugasnya sebagai penerima pencairan dana klaim dari The
Global Fund ATM Komponen TBC akan bertanggung jawab sepenuhnya atas penerimaan
dana tersebut dan untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana
belanja hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan bersedia di audit oleh
lembaga auditor yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen
yang tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan siap diberikan sanksi secara
adminsitratif maupun pidana.

Menyetujui,
Penanggung Jawab Kepala /Direktur
Penerima Dana GF TB Fasiltas Kesehatan

Lisda Yuni Nurmala Kusnadi B, A.Md. Kep., SKM., M.Kes

ATLM Kepala Pusklesmas Sukanagara