KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMEBERDAYAAN SUMBER DAYA

MANUSIA KESEHATAN
BALAI PELATIHAN KESEHATAN CIKARANG
Jln. Raya Lemahabang No. 1 Cikarang Utara - Bekasi 17534
Telp. (021) 8901075 - 89108126 Fax. (021) 8902876
E-Mail: admin@bapelkescikarang.or.id Website: www.bepelkescikarang.or.id

Nomor : DL.02.02/3/1652/2021 08 Maret 2021

Lampiran : 5 (lima)
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Ahli Angkatan I

Yth. Daftar Nama Terlampir

di Tempat

Sehubungan akan diselenggarakannya Pelatihan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan

Masyarakat Angkatan I secara Full Online pada tanggal 24 Maret – 09 April 2021 , bersama ini
mohon kiranya Bapak/Ibu dapat menugaskan calon peserta yang sudah mendaftar melalui website
Bapelkes Cikarang untuk mengikuti pelatihan tersebut. Adapun kriteria, ketentuan umum, dan hak
peserta terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Balai Pelatihan

Kesehatan Cikarang,

*ttd*

Drs. Suherman, M.Kes

NIP 196508121986031004

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/1)
Lampiran I
Surat Nomor : DM.02.02/03/ /2021
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Angkatan I

N0 NAMA LENGKAP ASAL INSTANSI

1 APRIANI, S.K.M UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
2 NIA KURNIASIH, S. KM UPTD. PUSKESMAS SELINDUNG
3 TITA CITRARESMI, S.KM UPT BLUD RSUD LEMBANG
4 YOLANDA DWI PUTRI AMNEL, SKM PUSKESMAS TUNGKAL V
5 ERLIN SUDARWATI, SKM, MM RS DR SUYOTO PUSREHAB KEMHAN
6 F. DETINIATY, S.KM, M.KM DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SUMBAWA
7 DADAN WIDANI, S.KM. DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
8 NURANI RAHAYU, S.KM UPTD PUSKESMAS SENYERANG
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
9 LIDYAWATI, S.KM. UPTD PUSKEMAS AIR ITAM
10 ENDANG, S.K.M. UPTD PUSKESMAS NAMANG
11 CINTIA ANGGRAINI, SKM UPTD PUSKESMAS PERLANG
12 WIDI WATI MARYANI, S.KM RSUD CIKALONG WETAN
13 ASMALA THUSOLINA, SKM PUSKESMAS PUPUT
14 YULITA KARTIKA SARI S.KM RSUD CILILIN KAB.BANDUNG BARAT
15 IDILIANI TITIN SYAFITRI, S.KM UPT PUSKESMAS MENGKUBANG
16 SEPTO TEPRIANDY, S.K.M DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA
UTARA
17 MATROKIM, SKM UPTD PUSKESMAS LUBUK BESAR
18 NURMAWATI, SKM PUSKESMAS BOLO
19 RIDO JULI ASMANTO, S.KM UPT PUSKESMAS GANTUNG
20 PARAWITA, S.K.M UPT PUSKESMAS RENGGIANG
21 NUGRAH PUSANI, S.K.M UPTD PUSKESMAS DENDANG
22 FIRMAN APUL ARITONANG, S.K.M DINAS KESEHATAN PEMERINTAH
PROVINSI SUMATERA UTARA
23 ASNIJA SINAMBELA, SKM UPT RS KHUSUS PARU
24 ENDA MORA DALIMUNTHE, S.K.M., DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA
M.KES UTARA
N0 NAMA LENGKAP ASAL INSTANSI
25 MYKE RUMAPEA, SKM UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA UTARA
26 SARI RAHMADANI, SKM UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA UTARA
27 ZUL SALASA AKBAR LUBIS,SKM UPT.RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA UTARA
28 ULVIA SAFITRI, SKM RSD MADANI KOTA PEKANBARU
29 MAHDANIAR, S.KM. UPTD PUSKESMAS UJUNG JAMPEA
30 MEIMI HARYANTI, S.KM UPTD PUSKESMAS BANDAR JAYA
Lampiran II3) Jika sudah di bayarkan, maka peserta dapat mengirimkan bukti transfer
Surat Nomor : melalui
DM.02.02/03/
whatsapp kepada
/2021bendahara penerimaan ibu Cunayasari, SE (0812-
Perihal :9062-5372)
Pemanggilan Peserta Pelatihan
d. Bendahara
Jabatanpenerima memberikan
Fungsional kwitansi pembayaran
Penyuluh Kesehatan Masyarakatkepada peserta.I
Ahli Angkatan
e. Dengan catatan apabila uang sudah di setorkan/dibayarkan ke kas negara
A. KriteriaTIDAK DAPAT DI KEMBALIKAN.
Peserta
2. Peserta
Kriteria yang
peserta sudah terverifikasi
Pelatihan oleh panitia,
Jabatan Fungsional akanKesehatan
Penyuluh bergabungMasyarakat
dalam WA(PKM)
grup
Ahlibersama
adalah : panita, konfirmasi selanjutnya dapat menghubungi Whatsapp a.n. Nurul
Chabibah,serendah-rendahnya
1. Berijazah S.KM. (HP/WA. 0812-1765-0201).
Sarjana (S1)/ Diploma IV (D-IV)
3. Pangkat
2. Mengirimkan Surat Tugas yang
serendah-rendahnya ditandatangani
Penata oleh Ruang
Muda, Golongan pimpinan
III/ainstansi terkait per

3. Telah melaksanakan tugas-tugas yang berhubungan dengan promosi kesehatan

sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

4. Melampirkan surat pernyataan komitmen belajar (format terlampir)

5. Mengikuti seluruh rangkaian pelatihan daring dengan segala konsekuensinya,

mengirim scan surat kesedian mengikuti pelatihan (format terlampir)

B. Ketentuan Umum
1. Pembayaran biaya pelatihan sebesar Rp. 2.400.000,- (Dua Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah), pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 17 - 19 Maret 2021, konfirmasi
pembayaran dapat menghubungi Bendahara Penerima Bepelkes Cikarang, Ibu
Cunayasari, SE (HP/WA 0812-9062-5372)
a. Pembayaran dilakukan pada tanggal 17 -19 Fmaret 2021.
b. Biaya pelatihan sesuai dengan PP Nomor 64 Tahun 2019 tentang Tarif dan Jenis
Tarif dan Jasa Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebanyak Rp.
2.400.000,-, (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah) per orang, dengan rincian
sebagai berikut :
- Biaya Penyelenggaraan [90 JP] : Rp. 2.400.000
c. Tahapan pembayaran :
1) Peserta menghubungi bendahara penerima ibu Cunayasari,SE (0812-9062-
5372) untuk mendapatkan kode billing berbentuk pdf melalui whatsapp.
2) Peserta dapat membayarkan biaya tersebut melalui Bank BNI/BJB/BRI,
melalui 2 cara sebagai berikut :
a) Peserta datang ke Bank BNI/BJB/BRI dengan membawa bukti print out
kode billing yang sudah di whatsapp
b) Peserta dapat membayar melalui ATM terdekat dengan cara mengklik
pembayaran-PNBP-masukkan kode billing-kemudian di bayarkan.
Lampiran II3) Jika sudah di bayarkan, maka peserta dapat mengirimkan bukti transfer
Surat Nomor : melalui
DM.02.02/03/
whatsapp kepada
/2021bendahara penerimaan ibu Cunayasari, SE (0812-
Perihal :9062-5372)
Pemanggilan Peserta Pelatihan
d. Bendahara
Jabatanpenerima memberikan
Fungsional kwitansi pembayaran
Penyuluh Kesehatan Masyarakatkepada peserta.I
Ahli Angkatan
e. Dengan catatan apabila uang sudah di setorkan/dibayarkan ke kas negara
TIDAK DAPAT DI KEMBALIKAN.
2. Peserta yang sudah terverifikasi oleh panitia, akan bergabung dalam WA grup
bersama panita, konfirmasi selanjutnya dapat menghubungi Whatsapp a.n. Nurul
Chabibah, S.KM. (HP/WA. 0812-1765-0201).
3. Mengirimkan Surat Tugas yang ditandatangani oleh pimpinan instansi terkait per
tanggal 24 Maret – 09 April 2021
4. Mengirim Soft File pas foto berwarna dengan latar belakang warna merah, dengan
ketentuan foto:
a. Pria : menggunakan baju kemeja putih.
b. Wanita : menggunakan baju kemeja putih dan kerudung/hijab putih bagi yang
menggunakan.
5. Melakukan Scan berbagai dokumen yang dipersyaratkan dan Upload Foto melalui
link yang akan dibagikan melalui WAG. Meliputi :
1) Surat Keputusan (SK)
2) Ijazah
3) Surat Tugas mengikuti pelatihan
4) Surat Pernyataan Kesediaan
5) Surat Pernyataan Komitmen Peserta
6) Pas Foto (4x6, background merah, baju putih dan kerudung putih)
7) Surat Pernyataan Tidak Mendapatkan Pulsa
6. Pada saat acara pembukaan dan penutupan pelatihan wajib menggunakan pakaian
kemeja/pakaian putih dan jilbab warna putih (bagi yang menggunakan jilbab).
7. Selama pelatihan diharapkan menggunakan perangkat Laptop

C. Hak Peserta
1. Sertifikat Pelatihan (jika memenuhi standar pelatihan sesuai ketentuan);
2. Mendapatkan penggantian pulsa (jika tidak menerima dari instansi peserta dibuktikan
surat pernyataan bertandatangan KPA).
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini,

Nama : Parawita, S.K.M

NIP : 199009212019022005

Tempat, Tanggal Lahir : Belinyu, 21 September 1990

Alamat : Dusun Harapan Jaya Desa

Lalang Jaya Kec. Manggar

Belitung Timur

Unit Kerja / Instansi : UPT Puskesmas Renggiang

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Jabatan Fungsional

Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Angkatan I Tahun 2021 yang dilaksanakan
secara full online secara penuh dan mematuhi segala aturan yang diberikan oleh
Penyelenggara dalam hal ini Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang serta bersedia
menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Renggiang, 10 Maret 2021

Yang membuat pernyataan Mengetahui Atasan Langsung

Parawita, S.K.M Ns. Ekoan Zuriyono, S.Kep

(NIP 19900921 201902 2 005) (NIP 19840830 201401 1 001)
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI

ANGKATAN I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Parawita, S.K.M
NIK : 1990092019022005
Pangkat/Golongan : Penata muda/ Iia
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Renggiang
Instansi : UPT Puskesmas Renggiang
Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan Jabatan Fungsional Penyuluh Kesehatan

Masyarakat Ahli Angkatan I tahun 2021 yang diselenggarakan Tanggal 24 Maret s/d

09 April 2021

2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka

saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Nama Peserta Nama dan jabatan kepala instansi

Parawita, S.K.M Ns. Ekoan Zuriyono, S.Kep

NIP 19900921 201902 2 005 NIP 19840830 201401 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Ekoan Zuriyono, S.Kep

NIP : 198408302014011001

Pangkat/Golongan : Penata muda tk I/ IIIb

Jabatan : Kepala UPT

Satuan Kerja : UPT Puskesmas Renggiang

Dengan ini menyatakan bahwa Satuan Kerja kami tidak membayarkan biaya paket
data dan komunikasi bagi pegawai kami, dengan nama sebagai berikut:

Nama : Parawita, S.K.M

NIP : 199009212019022005

Pangkat/Golongan : Penata muda/ IIIa

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

Satuan Kerja : UPT Puskesmas Renggiang

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Renggiang, 10 Maret 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Ns. Ekoan Zuriyono, S.Kep

NIP.19840830 201401 1 001