PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
Jln. Citamiang Desa Cidadap Kec. Simpenan Kode Pos 43364 Telp. (0266) 431964
Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com

SURAT PERNYATAANTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 440/ /PKM-SMP/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ade Kartini Tresnawati, SKM, S.Tr.Keb
NIP : 19680320 198902 2 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan tugas dan
kehadiran Tenaga Kesehatan dan non kesehatan pegawai harian lepas yang ada di PPK-
BLUD UPT Puskesmas Simpenan sebagai bahan pengajuan pembayaran Honorium Tenaga
Kesehatan dan Non Kesehatan Harian Lepas Bulan JULI 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan data yang berdampak terjadi kerugian
keuangan negara, saya bersedia bertanggung jawab secara penuh sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Sukabumi, 02 Agustus 2021

Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan

Ade Katini Tresnawati, SKM, S.Tr.Keb

NIP 19680320 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
Jln. Citamiang Desa Cidadap Kec. Simpenan Kode Pos 43364 Telp. (0266) 431964
Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: 440/ /PKM-SMP/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ade Kartini Tresnawati, SKM, S.Tr.Keb
NIP : 19680320 198902 2 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

NO NAMA HARIAN LEPAS NRHL TEMPAT TANGGAL LAHIR

1. dr. Raudya Iwana Tuzzahra 3202.22.20.12.60 Sukabumi, 24 februari 1997

2. Ibing Rianto,S.KM 3202.16.09.0154 Majalengka, 08 Agustus 1986

3. Dahmudin, S.Kep 3202.14.11.0136 Sukabumi, 13 Desember 1987

4. Rara Wilis Rinjani, Amd.Keb 3202.06.13.0412 Sukabumi, 25 Januari 1988

5. Mulyadi 3202.02.07.0093 Sukabumi, 04 Agustus 1986

6. Desi Rochayani,S.E 3202.12.15.0027 Sukabumi, 10 Desember 1983

7. Shanti Harliawati 3202.02.15.0125 Sukabumi, 07 Juli 1983

8. Shely Noerlita, Amd.Keb 3202.06.17.0777 Sukabumi, 20 Desember 1992

9. Galis Juliani P, Amd.Keb 3202.06.17.0776 Sukabumi , 16 Juli 1992

10. Asep Gunawan, S.Farm, Apt 3202.21.17.0052 Cianjur , 06 September 1987

11. Erni Sundari , Amd.Keb 3202.06.13.0455 Sukabumi, 09 Mei 1991

12. Rani Fitriani, Amd.Keb 3202.0613.0411 Sukabumi, 13 Maret 1992

13. Reni Kurniawati, Amd.Keb 3202.06.13.0447 Sukabumi, 12 Maret 1989

14. Lies Fitriawaty, S.ST 3202.19.14.0208 Sukabumi, 23 Februari 1992

15. Nuraeni, Amd.Keb 3202.06,19.0838 Sukabumi, 30 Desember 1994

16. Neneng Lesty Rostia, S.Kep 3202.14.17.0148 Sukabumi, 22 Maret 1982

17. Danis Syaeful,Amd.Kep 3202.09.15.10 30 Sukabumi, 12 Januari 1988

18. Fierda Ajeng W, S.Kep.Ners 3202.20.20.12 85 Sukabumi,,26 Januari 1993

19. Tika Wahyuni, Amd.Keb 3202.06.20.12.91 Sukabumi,,18 Juli 1992

20. Wansyah Tajiri 3202.02.19.0168 Sukabumi, 22 Februari 1982

21. Moch Yusuf 3202.01.02.0173 Sukabumi, 10 Oktober 1952

22. Pardin Paridudin 3202.02.18.0158 Sukabumi, 14 September 1969

23. Yuswar Yogita 3202.02.19.0169 Sukabumi, 20 Januari 1978

24 Ujang Yandi, Amd.kep 3202.09.21.1423 Sukabumi, 01 February 1992

25 Krisandi Winandar, S.Kom 3202.12.21.0212 Sukabumi, 13 February 1994

26 Didit Perdana 3202.02.21.0210 Sukabumi, 06 Desember 1996

27 Siti Khodijah, Amd.keb 3202.06.21.1445 Sukabumi, 29 September 1995

28 Deni Mizwar Prihartana, Amd.AK 3202.18.21.1457 Tasikmalaya, 08 November 1993

29 Miftah Sopian, S.Kep.Ners 3202.20.21.1436 Sukabumi, 28 February 1994

Telah melaksanakan tugas secara nyata sebagai pegawai harian lepas pada Bulan
JULI 2021 terhitung mulai 1 JULI s/d 31 JULI 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak berlaku, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Dikeluarkan di : Simpenan
Pada tanggal : 02 Agustus 2021
Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan

Ade Kartini Tresnawati, SKM, S.Tr.Keb

NIP: 19680320 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
Jln. Citamiang Desa Cidadap Kec. Simpenan Kode Pos 43364 Telp. (0266) 431964
Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com

Sukabumi, 02 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
Melalui :
Yth. Kasi SDMK
di Palabuhan Ratu

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/ /PKM-SMP/VIII/2021
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Dengan ini kami mengajukan 1 ( Satu ) Berkas Demikian
permohonan Pembayaran pengantar ini
Honorium Tenaga Kesehatan kami sampaikan,
dan Non Kesehatan Harian atas
Lepas pada PPK-BLUD UPT perhatiannya
Puskesmas Simpenan Bulan kami ucapkan
JULI 2021. Sebagai bahan terima kasih
pertimbangan pembayaran
bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Mutlak
2. Surat Pernyataan
Melaksanakan Tugas
Bulan JULI 2021
3. Absensi Tenaga Harian
Lepas Bulan JULI 2021

Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan

Ade Kartini Tresnawati, SKM, S.Tr.Keb

NIP 19680320 198902 2 002