SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Survelen PTM Dimasyarakat

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Gedung Dalam

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 14 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 14 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Desi Rolisa, A. Md. Keb 14 Mei 1986
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 14 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Survelen PTM Dimasyarakat

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Sukacari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 28 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 28 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Rahmadiyah Apriyani, A. Md. Keb 18 April 1988
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 28 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Survelen PTM Dimasyarakat

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Gunung Tiga

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 31 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 31 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Apriliya Melisa ,Amd.Keb 25 April 1989
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 31 Mei 2022
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 14 Mei 2022
Ke : Desa Cempaka Nuban

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Gedung Dalam Berangkat dari : Desa Gedung Dalam
Pada tanggal : 14 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 14 Mei 2022

Mochamad Nur Mochamad Nur

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 14 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 28 Mei 2022
Ke : Desa Sukacari

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Sukacari Berangkat dari : Desa Sukacari

Pada tanggal : 28 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 28 Mei 2022

Ujang Sopyan Yusuf Ujang Sopyan Yusuf

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 28 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban

Pada Tanggal : 31 Mei 2022
Ke : Desa Gunung Tiga

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Gunung Tiga Berangkat dari : Desa Gunung Tiga
Pada tanggal : 31 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 31 Mei 2022

H. Helmi Hs H. Helmi Hs

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 31 Januari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Kedaton 1

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 10 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 10 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Nur Fitri Absari ,Amd.Keb 23 Maret 1985
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 10 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Sukaraja nuban

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 12 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 12 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Rina Kurniasari , S. ST 7 Juli 1987
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 12 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Gedung Dalam

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 17 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 17 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Desi Rolisa ,Amd.Keb 17 Mei 1986
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 17 Mei 2022
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Gunung Tiga

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 19 Mei 2022

c. Tanggal harus Kembali 19 Mei 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Apriliya Melisa,Amd.Keb 5 April 1989
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 19 Mei 2022
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 10 Mei 2022
Ke : Desa Kedaton 1

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Kedaton 1 Berangkat dari : Desa Kedaton 1

Pada tanggal : 10 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 10 Mei 2022

Paisal Bari Paisal Bari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 10 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 12 Mei 2022
Ke : Desa Sukaraja nuban

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Sukaraja nuban Berangkat dari : Desa Sukaraja nuban
Pada tanggal : 12 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 12 Mei 2022

Seto Agus Susanto Seto Agus Susanto

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 12 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban

Pada Tanggal : 17 Mei 2022
Ke : Desa Gedung dalam

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Gedung Dalam Berangkat dari : Desa Gedung Dalam
Pada tanggal : 17 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 17 Mei 2022

Mochamad nur Mochamad nur

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 24 Januari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban

Pada Tanggal : 19 Mei 2022
Ke : Desa Gunung Tiga

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Gunung Tiga Berangkat dari : Desa Gunung Tiga
Pada tanggal : 19 Mei 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 19 Mei 2022

H. Helmi Hs H. Helmi Hs

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 19 Mei 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

 NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Survelen PTM Dimasyarakat

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Sukacari

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 4 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 4 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Suparti ,Amd.Keb 1 Desamber 1970
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 4 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Survelen PTM Dimasyarakat

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Bumi Jawa

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 10 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 10 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Erlin Sulistyowati,Amd.Keb 27 Juli 1986
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 10 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Survelen PTM Dimasyarakat

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Gunung Tiga

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 18 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 18 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Aprilia Melisa ,Amd.Keb 05 April 1989
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 18 Februari 2022
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 4 Februari 2022
Ke : Desa Sukacari

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Sukacari Berangkat dari : Desa Sukacari

Pada tanggal : 4 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 4 Februari 2022

Ujang Sofyan Yusuf Ujang Sofyan Yusuf

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 4 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 10 Februari 2022
Ke : Desa Bumi Jawa

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Bumi Jawa Berangkat dari : Desa Bumi Jawa
Pada tanggal : 10 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 10 Februari 2022

M.Saheh M.Saheh

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 10 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban

Pada Tanggal : 18 Februari 2022
Ke : Desa Gunung Tiga

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Gunung Tiga Berangkat dari : Desa Gunung Tiga
Pada tanggal : 18 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 18 Februari 2022

hi.Helmi hs hi.Helmi hs

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 18-Feb-22

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Negara Ratu

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 26 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 26 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Sri Linda Azzahra Tibar,Amd.Keb 13 Februari 1986
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : '26 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Kedaton 2

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 15 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 15 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Puji Lestari ,Amd.Keb 03 Maret 1980
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 15 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Cempaka Nuban

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 21 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 21 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Sukmala Dewi Laura ,Amd.Keb 25 Januari 1989
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 21 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Maria vina Angraini/19880506 201001 2 001
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I/III b

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Ke Rumah Penderita PTM

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Negara Ratu

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 26 Februari 2022

c. Tanggal harus Kembali 26 Februari 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.Sri Linda Azzahra Tibar ,Amd.Keb 13 Februari 1986
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain
DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban
PADA TANGGAL : 26 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 7 Februari 2022
Ke : Desa Kedaton 1

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Kedaton 1 Berangkat dari : Desa Kedaton 1

Pada tanggal : 7 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 7 Februari 2022

Paisal Bari Paisal Bari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 7 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 15 Februari 2022
Ke : Desa Kedaton 2

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Kedaton 2 Berangkat dari : Desa Kedaton 2

Pada tanggal : 15 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 15 Februari 2022

Suroso Suroso

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 15 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban

Pada Tanggal : 21 Februari 2022
Ke : Desa Cempaka Nuban

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Cempaka Nuban Berangkat dari : Desa Cempaka Nuban
Pada tanggal : 21 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 21 Februari 2022

H.Anto Budianto,Spd H.Anto Budianto,Spd

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 21 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006
VII. CATATAN LAIN - LAIN
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban

Pada Tanggal : 26 Februari 2022
Ke : Desa Negara Ratu

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Negara Ratu Berangkat dari : Desa Negara Ratu
Pada tanggal : 26 Februari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 26 Februari 2022

Ibnu Saleh Ibnu Saleh

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 26 Februari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

 NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.