PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Cibalanarik KM 1 No. HP 081320209108
e-mail : uptpuskesmassukaraja@gmail.com
Sukaraja - 46183

SURAT PERINTAH
NOMOR : KP.06.01/ /Pkmskrj/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja, memerintahkan:

Kepada : Nama : Euis Kartina, S.ST

NIP : 197310171993022001
Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : PJ KIA

Untuk : Konsultasi Program KIA pada hari Selasa tanggal 8 Maret

2022 di Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya

Ditetapkan di Sukaraja
Pada tanggal 8 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja

H. Memed Supendi, AMK., S.KM., M.Si

Pembina
NIP 196706071989011002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Jalan Cibalanarik KM 1 No. HP 081320209108
e-mail : uptpuskesmassukaraja@gmail.com
Sukaraja - 46183

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja
2. Nama/NIP pegawai yang diperintah Euis Kartina, S.ST / 197310171993022001
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina, IV/a
b. Jabatan/Instansi b. PJ KIA
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program KIA
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sukaraja
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b.Tanggal berangkat b. 8 Maret 2022
c.Tanggal harus kembali c. 8 Maret 2022
8. Pengikut :
a.
b.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Sukaraja
Pada tanggal 8 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja

Yang memberi perintah

H. Memed Supendi, AMK., S.KM., M.Si

Pembina
NIP. 196706071989011002
 SPD no :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sukaraja
Pada tanggal : 8 Maret 2022
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Karnadi, S.KM, S.Kep.,Ners

NIP. 19690604 198903 1 007
Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya Tasikmalaya
Pada tanggal : 8 Maret 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sukaraja
Kepala : Pada tanggal : 8 Maret 2022

(.......................................................) (.......................................................)

Tiba di : Berangat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

Tiba di : Berangat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Sukaraja

Pada tanggal : 8 Maret 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingakt-singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

H. Memed Supendi, AMK., S.KM., M.Si

Pembina
NIP 196706071989011002
CATATAN LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPB Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara
Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.