PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

SURAT IZIN MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nomor : 440/ /II.02.5/TUBABA/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maryati, S.ST
NIP : 19690322 198901 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat

Memberikan izin kepada :

Nama : Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep

NIP : 19930201 202203 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. 1 / III.b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat
Untuk melaksanakan Aktualisasi dalam rangka Pelatihan Dasar CPNS Gol. III Angkatan I
Kabupaten Tulang Bawang Barat bekerja sama dengan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi Lampung Tahun 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Dewa, 3 Juli 2022

Mentor,

Maryati, S.ST
NIP 19690322 198901 2 001

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN DAN PERSETUJUAN MENTOR

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maryati, S.ST
NIP : 19690322 198901 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat

Mendukung dan menyetujui penyusunan Rancangan Aktualisasi dari :

Nama : Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep

NIP : 19930201 202203 2 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. 1 / III.b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Pagar Dewa
Instansi : Kabupaten Tulang Bawang Barat
Judul : Optimalisasi Five Moments Cuci Tangan Oleh Petugas Dengan Metode
Penempelan Poster Dan Penilaian Menggunakan Form Monitoring
Five Moments Cuci Tangan Di Puskesmas Pagar Dewa Kabupaten
Tulang Bawang Barat

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Dewa, Juli 2022

Mentor,

Maryati, S.ST
NIP 19690322 198901 2 001

LEMBAR NOTULENSI

Nama : Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

NIP : 19930201 202203 2 009

Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Instansi : KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Judul : Optimalisasi Five Moments Cuci Tangan Oleh Petugas Dengan Metode
Penempelan Poster Dan Penilaian Menggunakan Form Monitoring Five
Moments Cuci Tangan Di Puskesmas Pagar Dewa Kabupaten Tulang Bawang
Barat
CATATAN:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Pagar Dewa, 2022

Mentor,

Maryati, S.ST
NIP 19690322 198901 2 001

LEMBAR NOTULENSI
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

Nama : Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep

NIP : 19930201 202203 2 009
Jabatan : Ahli Pertama – Perawat
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Instansi : KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Judul : Optimalisasi Five Moments Cuci Tangan Oleh Petugas Dengan Metode
Penempelan Poster Dan Penilaian Menggunakan Form Monitoring Five
Moments Cuci Tangan Di Puskesmas Pagar Dewa Kabupaten Tulang Bawang
Barat
CATATAN:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Pagar Dewa, 2022

Mentor,

Maryati, S.ST
NIP 19690322 198901 2 001

LEMBAR NOTULENSI
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Jln Raya Sp Randu Unit 6 Tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec Pagar Dewa
Telp/HP. 085379522002 email : puskes.pagardewa@gmail.com

Nama : Anna Juwitha, A.Md. A.K

NIP : 1991010 202203 2 016
Jabatan : Terampil-Pranata Laboratorium Kesehatan
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA
Instansi : KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Judul : Penerapan Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Untuk Meningkatkan
Standar Pelayanan di Puskesmas Poned Pagar Dewa

CATATAN:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Pagar Dewa, Oktober 2022

Mentor,

Maryati, S.ST
NIP 19690322 198901 2 001