SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan II Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Yusman Ferdian, S.Gz

gelar)
NIP : 19960508 202203 1 012
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Nutrisionis

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Yusman Ferdian, S.Gz

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan I Tahun 2022 Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Rifki Amanda, SKM

gelar)
NIP : 19870625 202203 1 002
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama – Penyuluh Kesehatan
Masyarakat

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,
 Rifki Amanda, SKM

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan I Tahun 2022 Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Friska Andhini, S.ST

gelar)
NIP : 19930425 202203 2 007
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama – Bidan

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Friska Andhini, S.ST

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan II Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Ns. Yasir Hadi Brata, S.Kep

gelar)
NIP : 19930914 202203 1 009
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Ns. Yasir Hadi Brata, S.Kep

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan I Tahun 2022 Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Wayan Astarina Febriyanti, S.Tr. Keb

gelar)
NIP : 19930225 202203 2 005
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
 Jabatan : Ahli Pertama - Bidan

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Wayan Astarina Febriyanti, S.Tr.

Keb

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan I Tahun 2022 Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
 Nama Lengkap (dengan : Muhammad Ma’ruf, SKM
gelar)
NIP : 19870614 202203 1 001
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Epidemiologi

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Muhammad Ma’ruf, SKM

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta
Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan II Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Ns. Alfian Prima Ginanjar, S.Kep

gelar)
NIP : 19950723 202203 1 009
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

Ns. Alfian Prima Ginanjar, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan I Tahun 2022 Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep

gelar)
NIP : 19930201 202203 2 009
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Perawat

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,
 Ns. Nuke Martina Iskandar, S.Kep

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan I Tahun 2022 Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : apt. Riski Apriani, S. Farm

gelar)
NIP : 19920426 202203 2 006
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Apoteker

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

 Yang Menyatakan,

apt. Riski Apriani, S.Farm

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan II Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : dr. Umi Fatonah

gelar)
NIP : 19900213 202203 2 006
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

dr. Umi Fatonah

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Tulang Bawang Barat Angkatan II Tahun 2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan : dr. Agus Eko Saputra

gelar)
NIP : 19920817 202203 1 004
Instansi : UPTD Puskesmas Mampu Poned Pagar
Dewa
Jabatan : Ahli Pertama - Dokter
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata
saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka
saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 4 Juli 2022

Yang Menyatakan,

dr. Agus Eko Saputra