SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI LATSAR

TAHUN 2022

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
Golongan II dan Golongan III Tahun 2022 di Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia
Regional Yogyakarta Secara Blended Learning, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rossenda Agita Devi, A.Md.Kep.

NIP : 199712182022032005
Instansi : Pemerintah Kota Kediri
Jabatan : Pelaksana / Terampil - Perawat
Angkatan :X
Nomer Absen : 12

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Peserta Pelatihan Dasar Golongan II dan Golonga III Tahun 2022. Apabila di
kemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum dan diberhentikan sebagai peserta Latsar tanpa penggantian
biaya.

Demikian Surat Pernyataan Kesedian ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 24 Juni 2022

Yang menyatakan

(Rossenda Agita Devi)