No : KRIUR-BA / 0215/III/2020

Lamp : -
Perihal : Berita Acara Klaim Rawat Jalan

BERITA ACARA

KLAIM RAWAT JALAN

Pada hari ini Kamis,Tanggal 12 / 03 / 2020 Klinik Rawat Inap Utama Ridho, menerangkan bahwa
benar pasien atas nama :

Nama Pasien : ISTI WAHYUNINGSIH

No Kartu Peserta : 8000317401855615

Tanggal Berobat : 21 Januari 2020

Biaya Berobat : Rp. 513.000,- ( Lima ratus tiga belas ribu rupiah)

Tidak dilakukan Penggesekan Kartu di Sistem dikarenakan kelalaian dari Staff kasir kami, kami
memohon kebijakan dari Pihak Admedika akan dapat memproses tagihan pasien tersebut di atas, dan
semoga ke depan tidak akan terjadi kembali hal yang demikian.

Atas perhatiannya dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Bekasi, 12 Maret 2020

dr. Mariyam
Dir. Operasional
No : KRIUR-BA / 0216/IX/2022
Lamp : -
Perihal : Berita Acara Klaim Rawat Jalan

BERITA ACARA

KLAIM RAWAT JALAN

Pada hari ini Sabtu,Tanggal 03 / 09 / 2022 Klinik Rawat Inap Utama Ridho,
menerangkan bahwa benar pasien atas nama :

Nama Pasien : AN. HAFIZH ZIKRI ALIF

No Kartu Peserta : 00134-3

Tanggal Berobat : 09 Agustus 2022

Biaya Berobat : Rp. 114.227,- ( Seratus empat belas ribu dua ratus dua puluh tujuh
rupiah)

Salah penginputan rekap pasien Rawat Jalan PT.Reliance, yaitu Rp. 144.227,- yang
benar Rp. 114.227,-, dan mohon untuk direvisi.dan telah kami buat Revisi Perincian dan
Kwitansi Tagihan, terlampir.

Atas perhatiannya dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Bekasi, 03 September 2022

Marhayati,S.Com
Manager Keuangan
No : KRIUR-BA / 0217/IX/2022
Lamp : -
Perihal : Berita Acara Klaim Rawat Jalan

BERITA ACARA

KLAIM RAWAT JALAN

Pada hari ini Sabtu,Tanggal 09 / 11 / 2022 Klinik Rawat Inap Utama Ridho,
menerangkan bahwa pasien Asuransi Garda Medika atas nama :

Nama Pasien : AN. ADINATA FEBRIAN

No Peserta : A/00128089

Tanggal Berobat : 18 Agustus 2022

Biaya Berobat : Rp. 145.120,- ( Seratus empat puluh lima ribu seratus dua puluh
rupiah)

Berkas Kwitansi Pasien tersebut terselip ke Asuransi lain sehingga tidak terklaim ke
Asuransi Garda Medika, dan selanjutnya akan kami kirimkan Perincian dan Kwitansi Tagihan,
terlampir.

Atas perhatiannya dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Bekasi, 09 November 2022

Junar Ardiansyah
ST_Marketing
No : KRIUR-BA / 0218/XII/2022
Lamp : -
Perihal : Berita Acara Klaim Rawat Jalan

BERITA ACARA

KLAIM RAWAT JALAN

Pada hari ini Senin,Tanggal 05 / 12 / 2022 Klinik Rawat Inap Utama Ridho,
menerangkan bahwa pasien Asuransi Admedika cc. Asuransi Reliance Indonesia atas nama :

Nama Pasien : NY. SRI PELITA RAHAYU

No Peserta : 8000172516048121

Tanggal Berobat : 09 Oktober 2022

Biaya Awal : Rp. 143.425,-

Biaya setelah Revisi : Rp. 135.589,-

Kwitansi Pasien tersebut telah kami revisi, serta kami kirimkan kembali Revisi Rekapan
tagihan oktober 2022 dan Kwitansi No. KRIUR/KU/0128/X/2022, dan selanjutnya agar dapat
segera diproses.

Atas perhatiannya dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Bekasi, 05 Desember 2022

Junar Ardiansyah
ST_Marketing