BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM OPTIK GARUDA

NO : 3663/BA/VII-04/0623

Pada hari ini Senin Tanggal Duabelas Bulan Juni tahun 2023 setelah pihak BPJS
Kesehatan Kantor Kota Blitar melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan
oleh pihak Optik Garuda pada bulan pelayanan Mei 2023, telah diperoleh hasil verifikasi
sebagai berikut:

Status Pelayanan Kacamata

No
Verifikasi
Kasus Biaya
1 Layak 79 18.370.000
2 TidakLayak - -
3 Pending - -

*)Adapun rinciannya terlampir

Dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 79 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp 18.370.000,00 (Terbilang: delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah)
akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Blitar, 12 Juni 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka. BPJS Kesehatan Kantor Kota Blitar Pimpinan Optik Garuda

Irma Royka Yulvitasari Dodos Udhayana