SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan Maret
2019 Tahap 1, yaitu sebagai berikut:

Berkas Pengajuan Excel Pengajuan

Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya

Rawat Jalan
Obat Kronis Blm Stabil 61 12.659.331 61 12.659.331

Rawat Jalan
Obat Kemoterapi 67 66.503.324 67 66.503.324

Rawat Inap
Obat Kemoterapi 34 52.273.882 34 52.273.882

Jumlah 162 131.436.537 162 131.436.537

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC Jakarta
Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

KARUMKIT BHAYANGKARA TK. I
R. SAID SUKANTO

Dr. MUSYAFAK .
BRIGADIR JENDERAL POLISI

* kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan di stempel instansi

* lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
No. Surat : 4356/BA/IV-03/07199

Pada hari ini Selasa Tanggal 16 Bulan Juli Tahun 2019, Rumah Sakit Bhayangkara TK.I
R. Said Sukanto mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Jakarta Timur
untuk klaim bulan pelayanan Maret tahun 2019 Tahap 1 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan Excel Pengajuan

Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Jumlah
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
Rawat Jalan
Obat Kronis Blm Stabil 61 12.659.331 61 12.659.331

Rawat Jalan
Obat Kemoterapi 67 66.503.324 67 66.503.324

Rawat Inap
Obat Kemoterapi 34 52.273.882 34 52.273.882

Jumlah 162 131.436.537 162 131.436.537

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Jakarta Timur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 16 Juli 2019

Penerima Klaim, Pengaju Klaim,

Verifikator, KARUMKIT BHAYANGKARA TK. I
R. SAID SUKANTO

(Narimani H. H. Ratri) Dr. MUSYAFAK .

04118 BRIGADIR JENDERAL POLISI

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM APOTIK

BULAN PELAYANAN MARET 2019
 No. Surat : 4356/BA/IV-03/0719

Pada hari ini Selasa Tanggal 16 Bulan Juli Tahun 2019 setelah pihak BPJS Kesehatan
KC JAKARTA TIMUR melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh
pihak Rumah Sakit Bhayangkara TK. I R. Said Sukanto pada bulan pelayanan Maret Tahun
2019 Tahap 1, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 128 79.162.655 34 52.273.882 162 131.436.537
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
3 Pending 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 123 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp. 131.436.537 (Terbilang: Seratus Tiga Puluh Satu Juta Empat Ratus Tiga Puluh
Enam Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Delapan Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp 0 (Terbilang : Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 0 kasus
dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang: Nol rupiah) belum dapat kami bayarkan karena
belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 16 Juli 2019

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang JAKARTA TIMUR, KARUMKIT BHAYANGKARA TK. I
R. SAID SUKANTO

(Dwi Chresna Purwaningsih) Dr. MUSYAFAK .

NPP: 03666 BRIGADIR JENDERAL POLISI