FRAUD

dalam Era JKN

DISAJIKAN UNTUK MATA KULIAH MIK 5
OLEH : TITIN WAHYUNI
Lebih Baik Mencegah daripada
terlanjur menjadi budaya
ABUSE DAN FRAUD ?
 PENGERTIAN FRAUD JKN

KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL
NASIONAL YANG SELANJUTNYA DISEBUT KECURANGAN
JKN ADALAH TINDAKAN YANG DILAKUKAN DENGAN
SENGAJA OLEH PESERTA, PETUGAS BPJS KESEHATAN,
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN, SERTA PENYEDIA
OBAT DAN ALAT KESEHATAN UNTUK MENDAPATKAN
KEUNTUNGAN FINANSIAL DARI PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN DALAM SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
MELALUI PERBUATAN CURANG YANG TIDAK SESUAI
DENGAN KETENTUAN.
(PERMENKES 36 TAHUN 2015, PASAL 1)
 MENGAPA TIMBUL FRAUD ?

1. TENAGA MEDIS BERGAJI RENDAH

2. KETIDAKSEIMBANGAN ANTARA SISTEM LAYANAN
KESEHATAN DAN BEBAN LAYANAN KESEHATAN
3. PENYEDIA LAYANAN TIDAK MEMBERI INSENTIF YANG
MEMADAI
4. KEKURANGAN PASOKAN PERALATAN MEDIS
5. INEFISIENSI DALAM SISTEM
6. KURANGNYA TRANSPARANSI DALAM FASILITAS
KESEHATAN
7. FAKTOR BUDAYA

PROF. LAKSONO TRISNANTORO, MSC,PHD, MENGUTIF SAHRIARI, 2010. WARNA KUNING = HASIL
DISKUSI DENGAN RS-RS DI INDONESIA.
 MENGAPA PERLU SADAR FRAUD ??

 FRAUD DALAM BIDANG KESEHATAN TERBUKTI BERPOTENSI

MENIMBULKAN KERUGIAN FINANSIAL DALAM JUMLAH YANG
TIDAK SEDIKIT.
 DI USA, POTENSI KERUGIAN AKIBAT FRAUD SEBESAR 3 -10%
DARI DANA YANG DIKELOLA (DATA FBI)
 DI INDONESIA  FRAUD JUGA BERPOTENSI MEMPERPARAH
KETIMPANGAN AKIBAT KONDISI GEOGRAFIS  DAERAH-
DAERAH KURANG BERUNTUNG TIDAK AKAN OPTIMAL
DALAM MENYERAP DANA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL.
 DANA DISERAP DENGAN CARA YANG TIDAK PANTAS  BPJS
BISA BANGKRUT
 KPK SUDAH PASANG “RADAR” KE RUMAH SAKIT  DIVISI
PENCEGAHAN TURUN KE RUMAH SAKIT .

DISARIKAN DARI SLIDE PROF. DR LAKSONO TRINSNANTORO MSC, PHD

Fraud yg terjadi di Faskes Rujukan Tk. Lanjut

 False Klaim
 Up Coding
 Unbundling
 Double Klaim
 Misrepresentasi
 Untuk FKRTL bentuk-bentuk kecurangan
yang rawan dilakukan yakni :
1) penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
2) penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
3) klaim palsu/phantom billing;
4) Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
5) pemecahan episode pelayanan/services bundling or fragmentation;
6) rujukan semu/selfs-referals;
7) tagihan berulang/repeat billing;
8) memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
9) memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
10) membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
False Claim = klaim palsu

 Infeksi ditulis sebagai sepsis

 Bronkitis ditulis sebagai bronkopneumonia
 Comunitif fracture ditulis sebagai multiple fracture
 Strerilisasi ditulis sebagai repair destruksi tuba
 Infertilitas ditulis sebagai endometriosis
Up Coding

 Acute appendicitis (K.35.9) ditulis Acute

appendicitis with peritoneal abscess (K.35.0)
 Kasus persalinan biasa diklaim sebagai Persalinan
Penyulit misalnya dengan hipertensi, KPD, induksi
atau anemia
 DM tanpa komplikasi diklaim DM dengan komplikasi
 Pasien yang sadar dikoding disebut koma
Unbundling

 MELAKUKAN pemeriksaan penunjang seperti MRI,

CT-Scan atau pemeriksaan lain yang tidak
diperlukan
 Seharusnya cukup RJ tetapi di rawat inapkan.
 Menegakkan diagnosa yang tidak benar secara
sengaja
Double Klaim

 Kasus RJTL & RITL pada hari yang sama  RJTL

ditagihkan
 Tanggal RITL dimajukan 1 hari (seolah2 berbeda hari)
 Pasien di-RJTL-kan sehari sebelumnya
 Kasus RINAP beda ruangan (Non Paviliun ke Paviliun)
 seolah2 readmisi
Misinterpretation

 SHARING COST secara ilegal atau diminta membayar

sebagian atau seluruh pembiayaan
(membeli alkes, implant, dsb ini seharusnya hanya untuk
kondisi pasien naik kelas
 Penurunan fasilitas (tidak sesuai)  kelas rawat diturunkan
 Kelengkapan berkas klaim
 Undertreatment
 Merujuk pasien dengan alasan over cost tarif pelayanan
kesehatan (banyak terjadi di rumah sakit swasta)
Langkah-langkah Pencegahan Fraud JKN yang
bisa ditawarkan pada pimpinan FKRTL:

1. MENINGKATKAN KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN PER-

UNDANGUNGAN YANG BERLAKU GUNA MEMASTIKAN
BAHWA PELAKSANAAN JKN BEBAS DARI FRAUD
2. MEMBANGUN PENCEGAHAN FRAUD JKN SEBAGAIMANA
DIAMANATKAN DALAM PERMENKES 36 TAHUN 2015,
ANTARA LAIN :
A. MELAKUKAN DETEKSI DINI KECURANGAN JKN
BERDASARKAN DATA KLAIM PELAYANAN KESEHATAN
YANG DILAKUKAN OLEH FKRTL
B. MENSOSIALISASIKAN KEBIJAKAN, REGULASI, DAN
BUDAYA BARU YANG BERORIENTASI PADA KENDALI
MUTU DAN KENDALI BIAYA
Langkah-langkah Pencegahan Fraud JKN yang
ditawarkan pada pimpinan FKRTL:
c. MENDORONG PELAKSANAAN TATA KELOLA ORGANISASI
DAN TATA KELOLA KLINIK YANG BAIK ;
d. MENINGKATKAN KEMAMPUAN DOKTER, KODER DAN
PETUGAS LAIN YANG BERKAITAN DENGAN KLAIM;
e. MELAKUKAN UPAYA PENCEGAHAN, DETEKSI DAN
PENINDAKAN KECURANGAN JKN;
f. MELAKUKAN MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN.
SLIDE PAPARAN DR. BAMBANG WIBOWO,SP.OG(K),MARS TANGGAL 19APRIL
2016)

g. BAGI FKRTLYANG BELUM MEMBENTUM TIM

PENCEGAHAN KECURANG JKN, AGAR SEGERA
MEMBENTUK TIM;
(SLIDE INSPEKTORAT JENDERAL TANGGAL 3 MARET 2017)
H. PENINGKATAN PERAN SATUAN PEMERIKSAAN
INTERNDALAM PENCEGAHAN FRAUD JKN
Contoh bentuk pengawasan di
Indonesia
TERIMA KASIH

titin@stikes-yrsds.ac.id
TUGAS

Jawaban di upload di e-learning : berupa file,

bukan di forum diskusi
Dikumpulkan selambat-lambatnya tgl 18 Agustus
2018
Carilah istilah fraud yang sesuai untuk
ilustrasi kasus berikut ini !
Carilah istilah fraud yang sesuai untuk
ilustrasi kasus berikut ini !
Carilah istilah fraud yang sesuai untuk
ilustrasi kasus berikut ini !