SOSIALISASI PENCEGAHAN FRAUD (KECURANGAN)

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dr. Rita Deviyanti

Kepala Puskesmas Dabun Gelang
Kamis, 15 November 2017
 OUTLINE
PEMAPARAN

1. Pengertian Fraud
2. Siapa Pelaku Fraud 6. Upaya pencegahan
JKN Fraud JKN
3.Penyebab Fraud JKN 7. Langkah-langkah
4. Penting memahami pencegahan Fraud
tentang Fraud JKN 8. Pembinaan dan
5. Implementasi pengawasan
Permenkes 36 Tahun 9. Contoh Rumah Sakit
2015 yang telah membentuk
Tim Audit Internal Fraud
PENGERTIAN

FRAUD c adalah Perbuatan-perbuatan

yang melawan hukum yang dilakukan dengan
SENGAJA untuk tujuan tertentu dilakukan
orang-orang dari dalam atau luar organisasi
untuk mendapatkan KEUNTUNGAN pribadi
ataupun kelompok secara langsung atau tidak
langsung MERUGIKAN ORANG LAIN

The Association of Certified Fraud Examiners (ACFE)

PENGERTIAN
FRAUD JKN

FRAUD c adalah Tindakan yg dilakukan

dengan sengaja oleh peserta , petugas bpjs
kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam sistem
jaminan sosial nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan

Permenkes N0. 36 tahun 2015, pasal 1

 PELAKU
FRAUD JKN

Peserta

JKN Pet
BPJS
Kes

Penyedia
obat dan
alkes Pemberi
Pel Kes
 TINDAKAN
KECURANGA
N (FRAUD)
JKN
PESERTA PETUGAS BPJS
1. Memalsukan status
kepesertaan 1. Klaim palsu
2. Memalsukan kondisi 2. Memanipulasi manfaat
kesehatan yang seharusnya tidak
3. Memberikan gratifikasi dijamin agar dpt
4. Memanipulasi dijamin
penghasilan 3. Menahan pembayaran
5. Mengajukan klaim ke Faskes
palsu 4. Membayarkan dana
6. Memperoleh obat dan kapitasi tidak sesuai
atau alkes kesehatan ketentuan
 TINDAKAN
KECURANGA
N (FRAUD)
JKN
PROVIDER
FKTP

1. Memanfaatkan dana kapitasi tdk sesuai

ketentuan peraturan
2. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang
dibayar secara non kapitasi
3. Menerima komisi atas rujukan ke RKTL
4. Menarik biaya dari peserta
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai
6. Pasien tidak diberi obat dgn alasan hbs
sehingga hrs membeli sendiri
7. Puskesmas mendapatkan kick back dan
gratifkasi dr pengadaan obat dll
 TINDAKAN
KECURANGA
N (FRAUD)
JKN
PROVIDER
FKTRL
1. Mengganti Penulisan kode 8. Memperpanjang lama 13. Menambah panjang
diagnosa untuk mendapat perawatan (prolonged waktu pemberian
klaim lebih (upcoding) length of stay) ventilator
2. Penjiplakan klaim dari 9. Memanipulasi klas 11. Tdk melakukan visitasi yg
pasien lain (cloning) rawatan (type of room seharusnya (phantom
3. Klaim palsu (Phantom charge) visite)
billing) 10. Membatalkan tindakan 12. Tidak melakukan
4. Penggelembungan tagihan yang wajib dilakukan prosedur yg seharusnya
obat dan alkes (inflated (cancelles service) (phantom procedures)
bills) 11. Melakukan tindakan yg 13. kick back dan gratifkasi
5. Pemecahan episode tdk perlu (no medical dlm pengadaan obat,
pelayanan value) alkes, jasa katering rs dan
6. Rujukan semu (selfs- 12. Penyimpangan thd gratifikasi atas layanan yg
referals standar pelayanan diberikan
7. Tagihan berulang (double (standard of care)
claim)
 TINDAKAN
KECURANGA
N (FRAUD)
JKN
PENYEDIA OBAT/ALKES/
INDUSTRI FARMASI

1. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau

alat kesehatan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan
2. Melakukan kerjasama dengan pihak lain
mengubah obat dan/atau alat kesehatan
yang tercantum dlm e-catalog dgn harga yg
tidak sesuai dgn e-catalog
MENGAPA
TIMBUL
FRAUD
JKN
• Tenaga medis berpenghasilan rendah
• Ketidakseimbangan antara sistem layanan
kesehatan dan beban layanan kesehatan
• Penyedia layanan tidak memberi insentif yg
memadai
• Kekurangan pasokan peralatan medis
• Inefisiensi dlm sistem
• Kurang Transparansi dalam fasilitas kesehatan
• Faktor budaya
Prof. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD mengutip SAHRIARI,2010, Warna coklat
hasil diskusi dengan RS RS Indonesia
MENGAPA
PERLU
SADAR
FRAUD?
 Fraud dlm bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian
finansial dlm jumlah yg tidak sedikit
 Di USA, potensi kerugian Fraud sebesar 3-10% dari dana yg dikelola(Data
FBI)
 Di indonesia >> Fraud juga berpotensi memperparah
 Ketimpangan akibat kondisi geografis >> daerah-daerah kurang
beruntung tidak akan optimal dalam menyerap dana jaminan kesehatan
nasional
 Dana diserapdengan cara yg tidak pantas >> BPJS bisa bangkrut
 KPK sudah pasang radar ke Rumah Sakit >> Divisi pencegahan turun ke
RS

Disarikan dr slide Prof. dr Laksono Trinsnantoro MSc, PhD 2016

EVALUASI ATAS
IMPLEMENTASI
PERMENKES 36
THN 2015

Prof. dr Laksono Trinsnantoro MSc, PhD dalam pemaparannya 2016 antara

lain mengungkapkan sbg :
o Pembentukan fraud control plain diberbagai institusi pelaksanaannya belum optimal
dan minim pengawasan internal
o Tim sudah terbentuk namun belum berfungsi optimal
o Upaya pencegahan masih dijalankan sepotong-sepotong tanpa indak lanjut yg
jelas
o Pemberian sanksi tidak tegas
o Belum ada sarana pengaduan terpadu khusus kecurangan Program JKN
o Informasi terkait potensi fraud seringkali tidak ditindak lanjuti
o Belum ada auditor fraud dengan keterampilan khusus program JKN
o Hasil audit tim invenstigasi belum terdokumentasi dengan baik
sehingga tdk diketahui kasus mana saja yg sudah/belum ditindaklanjuti
o Pemberian sanksi bagi pelaku fraud masih belum tegas, bentuk sangsi yg sudah
dilakukan dlm pengembalian dana oleh RS kpd BJS kesehatan maupun
sebaliknya
 LANGKAH2
PENCEGAHA
N FRAUD JKN
Permenkes No. 36 Thn 2015 tentang Pencegahan kecurangan (Fraud)
dalam pelaksanaan Program JKN pd Sistem Jaminan Sosial Nasional
telah mengamanatkan

BPJS KESEHATAN HARUS MEMBANGUN SISTEM

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN :
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan
BPJS 2. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan
KES JKN sebagai bagian dari tatakelolaorganisasi yg
baik, dan
3. Membentuk tim pencegahan kecurangan di BPJS
Kesehatan
 LANGKAH2
PENCEGAHA
N FRAUD JKN
Permenkes No. 36 Thn 2015 tentang Pencegahan kecurangan (Fraud)
dalam pelaksanaan Program JKN pd Sistem Jaminan Sosial Nasional
telah mengamanatkan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTA HARUS MEMBANGUN

SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN DI FKTP :
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN
DI 2. Pengembangan pelayanan kesehatan yang
FKTP berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya (PMK 71 thn 2013 Bab V pasal 36, 37)
3. Membentuk tim pencegahan kecurangan di FKTP
4. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan
JKN sebagai bahan dari tata kelola organisasi dan
tata kelola klinis yg baik
 LANGKAH2
PENCEGAHA
N FRAUD JKN
Membentuk Tim Pencegahan
Fraud di FKTP

1. Tim terdiri dr unsur Dinas Kesehatan, Organisasi Profesi

BPJS Kesehatan, dan asosiasi fasilitas kesehatan
2. Tugas Tim :
* Mensosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya
DI baru yang beorientasi pada kendai mutu dan biaya
FKTP * Mendorong pelaksanan tata kelola organisasi dan tata
kelola klinik yang baik
3. Melakukan upaya pencegahan , deteksi,dan penindakan
kecurangan JKN di FKTP
4. Menyelesaikan perselisihan kecurangan JKN
5. Melakukan monitoring, evaluasi dan pelaporan
 LANGKAH2
PENCEGAHA
N FRAUD JKN
FKRTL BEKERJASAMA DENGAN BPJS HARUS MEMBANGUN SISTEM
PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan JKN
1. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi
kepada kendali mutu dan kendali biaya, dilakukan mulai
* penggunaan konsep manajemen yg efektif
dan efesien
* pengunaan Teknologi informasi berbasis bukti
DI
FKRTL * pembentukan tim pencegahan kecurangan
JKN di FKRTL
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sbg
bagian dr tata kelola orgainisasi dan tata kelola klinis yg
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya
4. Sistem pencegahan kecurangan meliputi rumah sakit, dan
klinik utama dan yg setara
 LANGKAH2
PENCEGAHA
N FRAUD JKN
FKRTL MENGEMBANGKAN BUDAYA PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN

1. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga

kesehatan
2. Penerapan standar pelayanan, pedoman
pelayanan klinis
DI 3. Audit klinis
FKRTL 4. Penetapan prosedur klaim
 LANGKAH2
PENCEGAHA
N FRAUD JKN Membentuk Tim Pencegahan
Fraud di FKTRL
1. Tim terdiri dr satuan pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, koder, dan unsur lain yg terkait
2. Tugas Tim :
a. melakukan deteksi din kecurangan JKN berdasarkan
data Klaim pelayanan kesehatan yg dilakukan oleh
FKTRL
b. Mensosialisasikan kebijakan, regulasi dan budaya baru
yg berorientasi pd kendali mutu dan kendali biaya
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata
DI
FKTRL
kelola klinik yg baik
d. Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan
petugas lain yang berkaitan dgn klaim
e. Melakukan upaya pencegahan , deteksi dan
penindakan kecurangan JKN
f. Monitoring evaluasi
g. Pelaporan
PEMBINAAN
DAN
PENGAWASA
N  Pembinaan dan pengawasan pencegahan
Kecurangan fraud dilakukan oleh menteri , Kepala
Dinas Kesehatan provinsi dan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangan masing-msing
 Pembinaan dan pengawasan dirumah sakit, dapat
melibatkan badan pengawas rumah sakit, dewan
pengawas rumah sakit, perhimpunan/assosiasi
DI perumahsakitan, dan organisasi profesi
FKTP  Pembinaan dan pengawasan yang di FKTP dapat
& melibatkan asosiasi fasilitas kesehatan dan
FKRTL organisasi profesi
 Pembinaan dan pengawasan melalui :
a. Advokasi, sosialisasi,dan bimbingan teknis
b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber
daya manusia
c. Monitoring dan evaluasi
TERIMA KASIH