PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD JKN

DI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ISLAM HIDAYATULLAH

Jl. Veteran No : 184 Yoyakarta
Telp : 0274389194
Fax : 0274419432
TAHUN 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional
atau program JKN ditemui berbagai permasalahan termasuk potensi kecurangan (Fraud) yang
dapat menimbulkan kerugian bagi dana jaminan sosial nasional. Kerugian dana akibat
kecurangan (Fraud) perlu dicegah agar pelaksanaan program jaminan kesehatan dalam sistem
jaminan sosial nasional dapat berjalan efektif dan efisien.

Secara umum pengertian Fraud adalah suatu tindakan kriminal menggunaan metode-metode
yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain. Secara khusus fraud dalam
jaminan kesehatan adalah sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari
program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya.

Untuk itu Kementrian Kesehatan telah mengeluarkan Permenkes No 36 tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada
Sistem Jaminan Sosial Nasional. Rumah Sakit Islam Hidayatullah sebagai salah satu fasilitas
kesehatan yang melayani peserta JKN perlu melakukan langkah-langkah pencegahan Fraud
sebagai mana telah ditetapkan dalam Permenkes tersebut.

BAB II
LATAR BELAKANG

Dalam Permenkes No 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional disebutkan
bahwa Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional atau yang selanjutnya disebut sebagai kecurangan JKN adalah
tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapat keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Dalam Permenkes ini dijelaskan ada 19 contoh Fraud yang dapat terjadi di Rumah Sakit
sebagai Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKTRL). Untuk mengantisipasi
terjadinya tindakan Fraud, FKTRL diharuskan membangun sistem pencegahan kecurangan
melalui :
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN.
2. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan
kendali biaya.
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian tata kelola klinis
yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.

Sanksi bagi pelaku fraud dalam Program JKN dapat berupa sanksi administratif dan sanksi
pidana. Hal inilah yang melatarbelakangi Rumah Sakit Islam Hidayatullah menyusun
Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit.
 BAB III
LANDASAN HUKUM

Acuan utama dalam penyusunan pedoman pencegahan Fraud adalah undang-undang atau
peraturan pemerintah yang berlaku. Berkaitan dengan Pencegahan Fraud JKN di Rumah
Sakit terdapat beberapa peraturan yang berlaku yaitu:

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
6. Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs)
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 tahun 2015 tentang Pencegahan
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional.
 BAB IV
DEFINISI

Untuk memudahkan memahami dan melaksanakan Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah

Sakit Islam Hidayatullah, perlu pengetahuan mengenai definisi-definisi berikut ini:

1. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem

Jaminan Sosial Nasional atau yang selanjutnya disebut sebagai kecurangan JKN
adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS
Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan
untuk mendapat keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem
jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
2. Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut klaim adalah permintaan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan kesehatan.
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas
kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk
keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya yang meliputi rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKTRL
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat
spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
6. Episode adalah proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien mulai dari
pasien masuk sampai pasien keluar dari fasilitas kesehatan, termasuk konsultasi dan
pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, maupun pemeriksaan lainnya.

BAB IV
RUANG LINGKUP

1. Direksi
2. Sekretariat
3. Komite Medis
4. Unit Rawat Jalan
5. Unit Rawat Inap
6. Unit Penunjang
7. Rekam Medik
 BAB V
TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) JKN

Rumah Sakit Islam Hidayatullah telah membentuk Tim Pencegahan Fraud yang bertugas
untuk melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan (Fraud) JKN.
Berikut ketentuan terkait Tim Pecegahan Fraud RSI Hidayatullah :

A. Anggota Tim Pencegahan Fraud

Tim Pencegahan Fraud terdiri dari unsur satuan pemeriksaan internal, komite
medik, perekam medik, koder, unsur terkait yaitu :

B. Tugas Tim Pencegahan Fraud adalah sebagai berikut:

1. Melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan
kesehatan yang dilakukan rumah sakit.
2. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi
pada kendali mutu dan kendali biaya.
3. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik.
4. Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan
dengan klaim.
5. Melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan (Fraud)
JKN.
6. Monitoring dan evaluasi program tim pencegahan Fraud
7. Melaporkan hasil kegiatan tim Pencegahan Fraud.

BAB VI
TINDAKAN KECURANGAN JKN DI RUMAH SAKIT

Agar dapat melakukan kegiatan pencegahan Fraud JKN di rumah sakit maka perlu
pemahaman akan tindakan kecurangan apa saja yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Berikut ini adalah tindakan kecurangan JKN di rumah sakit:
1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
Pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya.
2. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning
Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada
3. Klaim palsu/phantom billing
Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan
4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills
Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang
sebenarnya
5. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation
Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu
paket pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara
terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan,
untuk mendapatkan klaim yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6. Rujukan semu/selfs-referals
 Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan
lain kecuali dengan alasan fasilitas
7. Tagihan berulang/repeat billing
Klaim yang diulang pada kasus yang sama
8. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay
Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari
perawatan inap
9. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge
Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan
yang sebenarnya
10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services
Klaim atas diagnosa dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan
11. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value
Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis
12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care
Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment
Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan
14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak
sesuai dengan kebutuhan
15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit
Klaim atas kunjungan pasien palsu
16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures
Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan
17. Admisi berulang/readmisi
Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim
lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu episode.
18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan memperoleh keuntungan
tertentu.
19. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VII
SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Rumah Sakit Islam Hidayatullah sebagai FKTRL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
harus membangun sistem pencegahan kecurangan JKN melalui:
A. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN
B. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali
biaya, melalui:
1. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien
2. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti
3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN
C. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola
organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali
biaya.
1. Tata kelola organisasi yang baik berdasarkan prinsip:
 a. Transparansi : keterbukaan informasi, baik dalam proses pengambilan
keputusan maupun dalam mengungkapkan inormasi yang sesuai dengan
kebutuhan untuk pencegahan kecurangan JKN
b. Akuntabilitas : kejelasan fungsi struktur sistem dan pertanggungjawaban
pelayanan sehingga pengelolaan terlaksana dengan efektif.
c. Responsibilitas : kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan pelayanan
terhada prinsip organisasi yang sehat dalam rangka pencegahan kecurangan
JKN
d. Independensi : organisasi dikelola secara profesional tanpa benturan
kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai
dengan prinsip-prinsip organisasi yang sehat dalam rangka pencegahan
kecurangan JKN
e. Kewajaran : perlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak pemangku
kepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian dalam rangka pencegahan
kecurangan JKN
2. Tata kelola Klinik yang baik dilakukan melalui:
a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway
c. Audit klinis
d. Penetapan prosedur klaim

BAB VIII
KEGIATAN PENCEGAHAN FRAUD JKN DI RUMAH SAKIT

A. Upaya Pencegahan Fraud JKN di Rumah Sakit Islam Hidayatullah dilakukan

dengan cara :
1. Peningkatan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan
dengan klaim.
a. Peningkatan kemampuan koder untuk mencegah fraud meliputi:
- Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi koding
untuk mencegah kesalahan.
- Edukasi tentang pengetahuan kecurangan JKN.
- Pelatihan dan edukasi koding yang benar.
- Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya.
- Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan
diagnosa primer dan sekunder.
b. Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain untuk mencegah fraud
meliputi :
- Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku
- Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-
langkah pencegahan dan sanksi kecurangan JKN
- Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional
- Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap, dan
tepat waktu

2. Peningkatan manajemen dalam upaya pencegahan kecurangan JKN meliputi:

 a. Penguatan tugas koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan
auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit
klaim
b. Melakukan surveilens data atau audit data rutin
c. Penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan kecurangan JKN
d. Membuat panduan praktek klinik (PPK) pada setiap jenis layanan dengan
mengimplementasikan clinical pathway (CP)
e. Membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan
f. Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi,
mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi kecurangan
JKN

B. Upaya deteksi dini Fraud JKN dilakukan dengan cara:

1. Analisis data klaim BPJS, dilakukan melalui teknik pendekatan:
a. Mencari anomali data
b. Predictive modeling
c. Penemuan kasus
2. Investigasi hasil temuan dalam analisis data klaim BPJS bertujuan untuk
memastikan adanya dugaan kecurangan JKN, penjelasan mengenai
kejadiannya, dan latar belakan/alasannya.
Investigasi dilakukan oleh tim investigasi yang ditunjuk oleh tim pencegahan
kecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi
fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi.
Dalam melaksanakan tugasnya tim investigasi dapat melakukan audit
3. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi kecurangan JKN
a. Pelaporan dilakukan oleh tim pencegahan kecurangan JKN kepada direksi
rumah sakit
b. Isi laporan meliputi:
- Ada atau tidaknya kejadian kecurangan JKN
- Rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di kemudian
hari
- Rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku kecurangan JKN