KECURANGAN

(FRAUD) DALAM PROGRAM

JKN
Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK)
Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan (FKKMK) UGM
PERKENALAN
Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE
• Konsultan & peneliti di Divisi Manajemen Mutu
– PKMK FKKMK UGM.

• Fokus dalam edukasi dan penelitian bidang

fraud layanan kesehatan serta mengelola
Community of Practice (CoP) Anti Fraud
Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM
• Berpengalaman sebagai narasumber/ konsultan dalam edukasi,
pengembangan instrument dan regulasi, serta penelitian terkait
pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan
• Bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS
Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh
Indonesia.

• Telah mengikuti konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di

Amerika Serikat tahun 2014.
 Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya
Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN
1. Edukasi dan sosialisasi, pembinaan, dan peningkatan keterampilan anti kecurangan (fraud)
JKN kepada BPJS Kesehatan, lebih dari 20 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan lebih dari
200 fasilitas kesehatan seperti rumah sakit, maupun FKTP (sejak awal 2014 – saat ini).
2. Terlibat dalam penyusunan Permenkes No. 36/ 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
bersama Kementerian Kesehatan RI (mulai pertengahan tahun 2014 – pertengahan 2015).
3. Terlibat dalam penyusunan Alat Diagnostik Pemenuhan PMK No. 36/ 2015 di FKRTL bersama
KPK (akhir tahun 2015).
 Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya
Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN di Indonesia
4. Membentuk dan mengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan
yang saat ini sudah beranggotakan lebih dari 350 orang (tahun 2016 – saat ini).
5. Deteksi potensi fraud di lebih dari 30 rumah sakit seluruh Indonesia (sejak tahun 2016).
6. Investigasi potensi fraud di total di 6 rumah sakit seluruh Indonesia (sejak tahun 2016).
7. Terlibat dalam revisi dan pengembangan Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN
bersama KPK, Kementerian Kesehatan RI, dan BPJS Kesehatan (tahun 2018).
Fanpage CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan
https://www.facebook.com/copantifraudyankes/
 Website CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan
https://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud
SISTEMATIKA PRESENTASI
 SISTEMATIKA PRESENTASI
1. Regulasi Tentang Kecurangan (Fraud) JKN di Indonesia
2. Pengertian Kecurangan (Fraud)
3. Pelaku Kecurangan (Fraud)
4. Motivasi Pelaku Kecurangan (Fraud)
5. Dampak Kecurangan (Fraud)
6. Contoh Bentuk Kecurangan (Fraud) di Rumah Sakit
7. Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN
8. Penelitian di UGM tentang Kecurangan (Fraud) JKN
9. Diskusi
 REGULASI TENTANG
KECURANGAN (FRAUD)
DALAM JKN
 Regulasi Terkait Fraud JKN
Baru ada 3 regulasi terkait kecurangan (fraud) JKN:
1.Permenkes No. 36/ 2015
• Permenkes No. 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada SJSN
• Latar Belakang:
• Potensi Fraud
• Perlu upaya pencegahan
• Sistematika:
• 7 Bab
• 31 Pasal
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/72/2015
• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/72/2015 Tentang Tim
Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional
•Berisi tentang SusunanKeanggotaan Tim Pencegahan Fraud dalam
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional,
yang terdiri dari:
• Pelindung: Menteri Kesehatan
• Tim Pengarah Ketua: Inspektur Jenderal,
Kementerian Kesehatan (memiliki 6 anggota)
• Tim Teknis Ketua: Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (memiliki
1 wakil (Dir. BUK Rujukan) dan 15 anggota)
• Sekretariat
3. Perpres 82/ 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
• Bab X - Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Dalam
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
• Pasal 92 - 95
PENGERTIAN KECURANGAN
(FRAUD)
Pengertian Kecurangan (Fraud) dalam Law
Dictionar y

“Fraud consists of some deceitful practice or willful device, resorted to

withintent to deprive another of his right, or in some manner to do
him an injury”
Pengertian Kecurangan (Fraud) menurut
ACFE – AICPA - IIA

“Any intentional act or omission design to deceive others, resulting in

the victim suffering a loss and/ or the perpetrator achieving a gain”
Kecurangan (Fraud) JKN dalam PMK No.
36/ 2015

“… tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh … untuk

mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan”
PELAKU KECURANGAN
(FRAUD)
 Pelaku Fraud Layanan Kesehatan
• Peserta
• Petugas BPJS Kesehatan
• Pemberi pelayanan kesehatan
• Penyedia obat dan alat kesehatan
• Regulator
 10%
10%
Medical
8% Professional
Facility

Consumer
72%

Other

America’s Health Insurance Program

 4%

33%
Medical Doctor
59% Dentist
Miscellaneous
4%
Chiropractor

America’s Health Insurance Program

 MOTIVASI PELAKU
KECURANGAN (FRAUD)
Kemungkinan Penyebab Fraud
(Transparency International, 2006)
1. Ketidakseimbangan informasi antara tenaga kesehatan dan pasien
maupun antara perusahan farmasi dan panitia pengadaan
2. Ketidakpastian pasar dalam bidang kesehatan
situasi “darurat” dapat menyebabkan Pejabat Pemerintah yang berwenang
mengambil kebijakan untuk pengadaan barang dan jasa tidak mengikuti
ketentuan
3. Kompleksitas sistem kesehatan

*cetak tebal: kemungkinan penyebab fraud layanan kesehatan di Indonesia

Kemungkinan Penyebab Timbul Fraud
1. Tenaga medis bergaji rendah
2. Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan
3. Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai
4. Kekurangan pasokan peralatan medis
5. Inefisiensi dalam sistem
6. Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan
7. Faktor budaya

*Sumber: Sahriari, 2010

*Cetak tebal = hasil diskusi dengan RS-RS di Indonesia
 DAMPAK
KECURANGAN (FRAUD)
 Dampak Fraud Layanan Kesehatan
• Fraud dalam bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian
finansial dalam jumlah yang tidak sedikit.
• Merugikan berbagai pihak
• Di USA, potensi kerugian akibat fraud sebesar 3 -10% dari dana yang dikelola
(data FBI)
• Di Indonesia, dana kesehatan yang berpotensi digunakan dengan cara yang
tidak layak oleh berbagai pihak adalah 40 T pertahun (KPK, 2014)
• Fraud dalam JKN seperti gunung es  175.774 klaim Juni 2015 dengan nilai
sebesar Rp. 440 Milyar yang terduga Fraud (data BPJS Kesehatan, per Juni
2015)  Per Februari 2017, sudah mencapai 1 juta klaim terdeteksi fraud.
 CONTOH BENTUK
KECURANGAN (FRAUD)
DI RUMAH SAKIT
 Bentuk-Bentuk Fraud oleh Provider*
Terkait Klaim Terkait Klaim dan Mutu
No medical value (86%)
Upcoding (100 %)
Standard of care (86%)
Cloning Unnecessary treatment
Phantom billing
Inflated bills
Service unbundling or fragmentation
Self-referral
Repeat billing
Length of stay
Type of room charge
Time in OR
Keystroke mistake (100 %) *Sumber PMK No.36/ 2015
Cancelled services (86%) **Cetak tebal = hasil FGD dengan 7 RS besar di
Indonesia
 Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7
RS
Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar 100%
kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
atau prosedur yang lebih kompleks atau
lebih banyak menggunakan sumber
dayanya, sehingga menghasilkan nilai
klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode 100%

diagnosa dan atau prosedur, yang dapat
mengakibatkan klaim lebih besar atau
lebih kecil
Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau 86%
layanan yang sebelumnya sudah
direncanakan namun kemudian
dibatalkan
No Medical Value Penagihan untuk layanan yang tidak 86%
meningkatkan derajat kesembuhan
pasien atau malah memperparah kondisi
pasien. Khususnya yang tidak disertai
bukti efikasi secara ilmiah.
Standard of Care Penagihan layanan yang tidak sesuai 86%
standar kualitas dan keselamatan pasien
yang berlaku
Service Unbundling Menagihkan beberapa prosedur secara 71%
or fragmentation terpisah yang seharusnya dapat
ditagihkan bersama dalam bentuk paket
pelayanan, untuk mendapatkan nilai
klaim lebih besar pada satu episode
perawatan pasien

Unnecessary Penagihan atas pemeriksaan atau terapi 71%

Treatment yang tidak terindikasi untuk pasien

Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak 57%

pernah diberikan

Inflated Bills Menaikkan tagihan global untuk 57%

prosedur dan perawatan yang digunakan
pasien khususnya untuk alat implant dan
obat-obatan
Self Referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk 57%
kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya
untuk memberikan layanan, umumnya
disertai insentif uang atau komisi

Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan untuk 57%

ruangan yang kelas perawatanya lebih
tinggi daripada yang sebenarnya
digunakan pasien

Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk 43%

prosedur, obat-obatan dan alkes yang
sama padahal hanya diberikan satu kali
Time In OR Menagihkan prosedur menggunakan 43%
waktu rata-rata maksimal operasi, bukan
durasi operasi yang sebenarnya.
Khususnya jika durasi operasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya

Cloning Menggunakan sistem rekam medis 29%

elektronik dan membuat model
spesifikasi profil pasien yang terbentuk
secara otomatis dengan mengkopi profil
pasien lain dengan gejala serupa untuk
menampilkan kesan bahwa semua
pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat 29%

pasien tidak berada di rumah sakit atau
menaikkan jumlah hari rawat untuk
meningkatkan nilai klaim
 CONTOH BENTUK
KECURANGAN (FRAUD)
DI FKTP
 Bentuk Fraud di FKTP
1. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
2. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi;
3. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
4. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya
kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;
5. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu;
6. Tindakan kecurangan JKN lain, selain 1 - 5
 Potensi* Bentuk Fraud di FKTP
1. Pemindahan peserta ke FKTP lain
2. Perpanjangan LOS di RITP
3. “Penyesuaian data” untuk mencapai indikator KBK
4. …

*Diskusi bersama PKMK FKKMK UGM, Dinkes Kota Jogjakarta, dan BPJS Kesehatan
 Kajian ICW
Riset ICW di 26 Puskesmas di 14 Provinsi, tahun 2017, ditemukan potensi fraud
dalam pengelolaan dana kapitasi:
• Pemanfaatan dana kapitasi tidak sesuai peraturan undang-undang (2 temuan)
• Manipulai bukti pertanggungjawaban dan pencairan dana kapitasi ( 1 temuan)
• Menarik biaya dari peserta yang seharusnya sudah dijamin dalam biaya kapitasi dan atau
non kapitasi sesuai standar tariff (5 temuan)
Kasus korupsi yang ditangani penegak hukum dalam pengelolaan dana kapitasi
periode 2014 – 2018:
• Terdapat 8 kasus kprupsi pengelolaan dana kapitasi Puskesmas di 8 daerah
• Kerugian negara mencapai Rp. 5,8 M
• Jumlah tersangka total 14 orang
• Kepala Daerah
• Kepala Dinas Kesehatan
• Kepala Puskesmas
• Bendahara Puskesmas
 Wawancara Singkat
Pertanyaan:
1. Mungkinkah kejadian pengutipan dana kapitasi (seperti kasus di Kabupaten Jombang)
terjadi di daerah Anda?
2. Bila iya, mohon jelaskan gambaran kemungkinannya?
3. Bila tidak, apa yang meyakinkan Anda bahwa situasi tersebut tidak mungkin terjadi?

Pewawancara: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

 Hasil Wawancara
Dokter Gigi Puskesmas di Kab. Sm (BLUD):
“kayaknya enggak sih… kan sekarang udah BLUD, jadi dana dikelola oleh Puskesmas”
“untuk penerimaan memang ada potongan-potongan … namun sesuai peraturan ya”

Dokter Gigi, PJ UKP Gigi Puskesmas di Kab. Kr (Non BLUD):

“Iya banget … saya pernah ditanya bendahara Puskesmas, alat-alat apa yang mau dibeli, saya
sebutkan barangnya, …., dia juga mark up harganya”
“Kepala Puskesmas saya juga senang uang …. Bendahara Puskesmas tahu kalau itu tidak
benar … tapi mau bagaimana lagi”
 Hasil Wawancara
Dokter Gigi, Pejabat Teknis BLUD Puskesmas di Kab. Km (BLUD):
“Kemungkinan besar tidak, karena saat ini (setelah BLUD) ada forum komunikasi Kepala
Puskesmas jadi sudah ada kesepakatan bersama, tidak ada potongan apapun dari dana
kapitasi”

Dokter Gigi, Wakil Manajemen Mutu Puskesmas di Kab. S (Non BLUD):

“Alhamdulillah enggak ya… dari Kepala Puskesmas dan TU selalu terbuka terhadap
pendapatan Puskesmas. Pembagian dana juga sesuai peraturan yang berlaku, kalau di sini,
30 – 70. 30% untuk operasional, 70% untuk jaspel …”
“Saat penerimaan jaspel… TU ngejembrengin lagi detil perhitungan jasa. Kalau ada
potongan-potongan juga ditunjukkan… kalau kita protes juga bisa asal ada buktinya… nanti
akan dihitung ulang oleh TU”
 Hasil Wawancara
Dokter Gigi Kepala Puskesmas di Kab. Purbalingga (Non BLUD):
“Di Purbalingga tidak ada potongan dari Kepala Dinas”

Dokter Gigi Kepala Puskesmas di Kab. Wonosobo (BLUD):

“Selama saya menjadi kepala Puskesmas, tidak terjadi pengutipan dana kapitasi”
“Tidak pernah terjadi permintaan dana atau apapun dari Dinas Kesehatan secara ilegal”
 Modus*
1. Memanipulasi dokumen dan isinya untuk perhitungan jaspel
2. Pemotongan dana jaspel
3. Menyetor dana hasil potongan jaspel kepada Dinkes atau Kepala Daerah
4. Manipulasi dan penggelembungan obat dan BHP yang didanai dari dana
kapitasi untuk operasional
5. Anggaran ganda  1 kegiatan, dianggarkan dari BOK dan kapitasi
6. Memeras kepala Puskesmas pada saat pengesahan rencana pendapatan dan
belanja kapitasi tiap tahun
 Dimana Celah Terjadinya?*
1. Lemah pengawasan (lemah posisi/ kekuatan pengawas dibanding SKPD yang
diawasi)
2. Tidak ada sarana pengaduan dan mekanisme tindak lanjutnya
3. Sistem pencatatan belum baik
4. Tidak ada penindakan

*Sumber ICW, 2018

 SISTEM PENCEGAHAN
KECURANGAN (FRAUD) JKN
DALAM PMK No. 36/ 2015
Siklus Anti Fraud (European Commission, 2013)

Awareness Reporting

Sanctioning Detection

Investigation
 Regulator

Supplier Pihak
Pembayar

Pasien Provider
 Pelaksanaan Sistem Anti Fraud di Indonesia
1. Belum ada materi edukasi yang disebarkan secara masif
2. Belum ada sistem pelaporan
3. Belum ada mekanisme deteksi berkala
4. Belum ada investigasi  belum ada investigator
5. Belum ada sanksi tegas
6. Belum ada sistem yang berjalan baik, skala nasional  belum ada
report-nya
Contoh: Materi Edukasi Anti Fraud
Sumber:

https://www.cms.gov/Outreach-and-
Education/Medicare-Learning-Network-
MLN/MLNProducts/Downloads/Avoidin
g_Medicare_FandA_Physicians_FactShe
et_905645.pdf
Sumber:

https://www.cms.gov/Outreac
h-and-Education/Medicare-
Learning-Network-
MLN/MLNProducts/download
s/Fraud_and_Abuse.Pdf
Contoh: Sistem Pelaporan
Bentuk sarana pengaduan
kecurangan pelayanan kesehatan
dapat menggunakan contoh dari
website pengaduan fraud
Medicare:

https://www.medicare.gov/forms-
help-and-resources/report-fraud-
and-abuse/report-fraud/reporting-
fraud.html)
Contoh: Sistem Anti Fraud Nasional
 Pasal dalam KUHP Terkait Fraud
Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) menyebutkan beberapa pasal yang
mencakup pengertian fraud seperti:

1. Pasal 362 tentang Pencurian (definisi KUHP: :mengambil barang sesuatu, yang seluruhnya
atau sebagian kepunyaan orang lain, dengan maksud untuk dimiliki secara melawan hukum”);
2. Pasal 368 tentang Pemerasa dan Pengancaman (definisi KUHP:”dengan maksud untuk
menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, memaksa seseorang
dengan kekerasan atau ancaman kekerasan untuk memberikan barang sesuatu, yang
seluruhnya atau sebagaian adalah kepunyaan orang itu atau orang lain, atau supaya
membuat hutang maupun menghapuskan piutang”);
3. Pasal 372 tentang Penggelapan (definisi KUHP: “dengan sengaja dan melawan hukum
memiliki barang sesuatu yang seluruhnya atau sebagian adalah kepunyaan orang lain, tetapi
yang ada dalam kekuasaannya bukan karena kejahatan”);
4. Pasal 378 tentang Perbuatan Curang (definisi KUHP:”dengan maksud untuk menguntungkan
diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau
martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun rangkaian kebohongan, menggerakkan
orang lain untuk menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi hutang
maupun menghapus piutang”);

5. Pasal 396 tentang Merugikan Pemberi Piutang dalam keadaan Pailit;

6. Pasal 406 tentang menghancurkan atau merusakkan barang memberikan definisi “dengan
sengaja atau melawan hukum menghancurkan, merusakkan, membuat tidak dapat dipakai
atau menghilangkan barang sesuatu yang seluruhnya atau sebagian milik orang lain”);

7. Pasal 209, 210, 387, 388, 415, 418, 419, 420, 423, 425, dan 435 yang secara khusus diatur
dalam Undang-Undang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Undang-Undang Nomor 31
Tahun 1999).

*Referensi: M. Tuanakotta, Theodorus (2010). Akuntansi Forensik & Audit Investigatif. Bogor: Penerbit Salemba Empat
PENELITIAN DI UGM TENTANG
KECURANGAN (FRAUD) JKN
DALAM PMK No. 36/ 2015
 Penelitian di UGM Tentang Kecurangan JKN
Silakan akses di:

http://www.mutupelayanankesehatan.net/e-book-publikasi

Pada bagian Anti Fraud System

 TERIMA KASIH
putiauliarahma@gmail.com