FRAUD DALAM

SISTEM MIKRO
PELAYANAN
KESEHATAN

Hanevi Djasri, dr, MARS

Pusat Kebijakan dan
Manajemen Kesehatan
(PKMK) FK-UGM

DEFINISI FRAUD
Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap
kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas
kerugian orang lain.
Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.
Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.
(Blacks Law Dictionary)

DEFINISI FRAUD
PELAYANAN KESEHATAN
Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan
berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk
memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan
yang diperoleh dari praktek normal.
Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk
kriminal kerah putih yang canggih dan berefek terhadap sistem
pembayaran kesehatan publik maupun swasta Faktor dominan
melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

TATA KELOLA SISTEM JAMINAN SOSIAL

NASIONAL
Peserta/ Ahli
waris

Pemerintah

Pemberi
Kerja*

Pemerintah

Iuran
Penyedia
layanan
Modal
Awal

BPJS

Bantuan
Iuran

Iuran

Pengembalian Surplus
Dana
Korporasi
BPJS

Hasil investasi +
Pencairan Investasi

Manfaat

Penempatan
Instrumen
Investasi

Imbal Jasa

Dana
Jaminan
Sosial

Penempatan

Hasil investasi +
Pencairan Investasi

Instrumen
Investasi

* Termasuk Pemerintah sebagai Pemberi Kerja bagi PNS dan TNI/POLRI

RANTAI EFEK
PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KESEHATAN
DAN FRAUD
Pasien
Layanan mikro
Organisasi yankes
Regulator

FRAUD DALAM SISTEM

MIKRO LAYANAN
KESEHATAN
Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan oleh
para klinisi (dokter dan perawat) untuk memperoleh keuntungan
sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari
praktek normal.
kemungkinan terjadi lebih besar pada pelayanan ditingkat primer
dimana umumnya klinisi sendiri yang langsung mengendalikan
pelayanan yang diberikan
Dapat terjadi di pelayanan tingkat lanjur (RS) bila masih
menerapkan perhitungan honor atau jasa medik dokter berdasarkan
kasus (seperti pada fee for service)

10 BENTUK FRAUD
TERSERING
(FRAUD-MAGAZINE.COM)
1.

Mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan paling

sering dilakukan

2.

Mengklaim layanan yang tidak dapat ditanggung asuransi,

sebagai layanan yang ditanggung asuransi* mengubah
nama/kode layanan yang tidak ditanggung asuransi, menjadi
nama/kode layanan yang ditanggung asuransi agar dapat
bayaran

3.

Memalsukan waktu layanan layanan hanya 3 hari, dibuat 5

hari

4.

Memalsukan lokasi layanan pelayanan kesehatan yang

dilakukan di rumah (tidak dapat di klaim), dilaporkan dilakukan
di RS (agar bisa di klaim)

5.

Memalsukan pemberi layanan kesehatan pelayanan yang

diberikan oleh dokter umum, dilaporkan sebagai layanan yang
diberikan dr. spesialis

6.

Mengklaim tagihan yang seharusnya dibayar pasien

7.

Pelaporan diagnosis dan prosedur yang berbeda agar

dapat keuntungan lebih

8.

Pelayanan yang berlebihan

9.

Korupsi (sogokan) misalnya bonus dari pabrik farmasi/

laboratorium bila provider menggunakan produk mereka

10. Peresepan obat yang tidak perlu

*TIDAK DIJAMIN BPJS

Estetik
Infertilitas
Ortodonsi
Ketergantungan obat/alkohol
Komplementer, Alternatif,
Tradisional seperti: akupuntur,
shinshe, chiropractic

CONTOH BENTUK
FRAUD LAIN
Upcoding: memberikan kode diagnose, kode tindakan ataupun
severity level yang akan menghasilkan pembayaran yang lebih besar
Premature discharge: memulangkan pasien lebih cepat dari
seharusnya (pasien belum sembuh) untuk mencegah kerugian RS
Under treatment: memberikan pelayanan dibawah dari standar
pelayanan kedokteran (Pedoman Nasional Praktek Kedokteran
Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways di RS) untuk mengurangi
biaya

5 PRINSIP MENGATASI
FRAUD DALAM BIDANG
KESEHATAN (LEWIS
MORRIS, 2009)
1.

Pendaftaran Mengidentifikasi secara kritis pihak-pihak yang

ingin berpartisipasi dalam program jaminan kesehatan (baik
provider maupun suplier): melakukan seleksi dan re-seleksi para
provider BPJS

2.

Pembayaran Membangun metode pembayaran yang masuk

akal dan responsif terhadap perubahan (fleksibel): menjelaskan
metode perhitungan kapitasi dan INA-CBS dan merevisi
besarnya tarif bila tidak sesuai

3.

Pemenuhan standar Membantu provider dan suplier dalam

mengadopsi praktek pemenuhan standar: menyusun Pedoman
Nasional Prakek Kedokteran dan melakukan sosialisasi serta
membantu penerapan standar

4.

Pengawasan Program-program untuk memonitor bukti-bukti

terjadinya fraud: melakukan monitoring dan evaluasi
kepatuhan terhadap standar praktek kedokteran melalui audit
medik

5.

Respon bertindak dengan cepat untuk mendeteksi fraud,

mencegah terjadinya fraud dan memperbaiki kerentanan
terjadinya fraud: mengembangkan mekanisme pencegahan
pemberian sanksi bagi para klinisi

PENCEGAHAN FRAUD
MELALUI INTERVENSI DI
SISTEM MIKRO PELAYANAN
Penerapan 4 pilar clinical governance:
1. Fokus kepada Pasien:
2. Manajemen Kinerja Klinis:
3. Manajemen Risiko:
4. Manajemen dan Pengembangan para Profesional:

1. CONSUMER VALUE
Outcome yang diharapkan:
Peningkatan pemahaman dan ketanggapan terhadap persyaratan
pelanggan
Peningkatan pengetahuan dan partisipasi pasien dan pelanggan
dalam pelayanan kesehatan Pasien dapat ikut mengawasi
pelayanan kesehatan yang diterimanya
Peningkatan kepercayaan pelanggan
Peningkatan outcome pasien

2. CLINICAL
PERFORMANCE &
EVALUATION
Outcome yang diharapkan:
Pengembangan clinical care pathways yang disetujui bersama
berdasarkan evidence-based clinical practices: mengurangi adanya
perbedaan tatalaksana penyakit antar klinisi
Peningkatan kepatuhan terhadap standar dan penurunan
terjadinya variasi pelayanan klnik: mengurangi adanya variasi
yang tidak perlu
Peningkatan kinerja klinik (patient outcomes)
Penurunan biaya pelayanan kesehatan karena upaya pencegahan
terjadinya adverse events

3. CLINICAL RISK
Outcome yang diharapkan:
Peningkatan pemantauan dan pelaporan terjadinya incident dan
adverse events
Peningkatan pelaksanaan investigasi dari clinical incidents dan
adverse events
Perbaikan proses manajemen resiko
Penurunan angka kejadian dan tingkat keparahan adverse events:
mengurangi pelayanan/biaya yang tidak perlu akibat munculnya
risiko

4. PROFESIONAL
DEVELOPMENT &
MANAGEMENT
Outcome yang diharapkan:
Perbaikan proses kredensial
Perbaikan pengembangan profesional dan pelatihan keterampilan:
meningkatkan kompetensi para klinisi untuk dapat bekerja sesuai
standar/EBM
Perbaikan manajemen kinerja
Peningkatan kepuasan kerja karyawan

TERIMAKASIH

hanevi_pmpk@yahoo.com