Potensi Abuse & Fraud

Program Jaminan Kesehatan Nasional

Yaslis Ilyas
CEO Yaslis Institute
Komisaris PT Solusi Profesional Medika
Pendiri: Perhimpunan Ahli Jaminan & Asuransi Kesehatan Indonesia & Lembaga Anti Fraud
Asuransi Indonesia (LAFAI)
PIN BB: 2857D509; email: yaslisilyas@gmail.com
Karakteristik Pelayanan Kesehatan

■ Service
■ Uncertainty
■ Asymetryy information
Asymetr information
■ Patient Ignorancy
■ Externality
■ Price In-
In-elastic
■ Dominasi Profesional
■ PPK Induced Demand
 ABUSE & FRAUD ASURANSI

di business process …… Registrasi

Pengelolaan Pembayaran
Dana Iuran

Administrasi Pelayanan
Klaim Provider
 ABUSE & FRAUD ASURANSI

di pihak terkait ……
 Abuse vs Fraud

■ Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk
mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan in- in-efisiensi
spt: pemberian obat diluar formularium & pemeriksaan Lab yg
berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus)
■ Fraud : Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang
dilakukan berbagai pihak pada mata
mata--rantai pelayanan kesehatan
untuk memperoleh keuntungan yang melampaui keuntungan yang
diperoleh dari praktek normal.
■ Pemeriksaan yang tidak atas indikasi
■ Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya masih
diperdebatkan
■ Upcoding; Multiple Claim,
Claim, dll
 Penyebab Fraud

■ Adanya peluang
■ Resiko kecil
■ Penegakkan hukum lemah
■ Otoritas tinggi
■ Gap harga/tarif terlalu tinggi (INA CBG vs Tarif RS)
■ Gaji terlalu kecil
■ Tidak ada Standar Pelayanan Medis Nasional
■ Tidak ada Klasifikasi Tindakan Bedah Nasional
 Fraudulent Practice
(umum)

■ iklan menyesatkan,
■ pencurian identitas,
■ tagihan dan kwitansi palsu,
■ pemalsuan dokumen dan tandatangan,
■ pengoperasian perusahaan fiktif,
■ klaim asuransi palsu,
■ Multi visit rawat Jalan (Rp 160.000/visit jelaskan obat
generik Fornas+ pemeriksaan penunjang apa?)apa?)
■ Memanipulasi sistem INA CBG dgn tagih yg paling
mahal
■ Cacat Produk JKN (ketidakwajaran /kepalsuan)
/kepalsuan)
 Hasil Survei
America’s Health Insurance Plan
1996-1998 993
Dugaan Pelaku Kasus Fraud

Pelaku Fraud

Profesional Medis 72 %
Facility 8 %
Consumer 10 %
Other 10 %

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Jenis Tenaga Medis

Tenaga Medis

MD/DO 59 % Chiropractor 4 % Miscellaneous 33 % Dentist 4 %

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Fasilitas Kes

Fasilitas Kesehatan

Acute Care Hospital 59 %

Out Patient Clinic 9 %
Other Hospital 4 %
Other Facility 25 %
Psychiatric Hospital 3 %

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Pelanggan

Pelanggan

Employer 3 % Employee/Insured

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Pelaku Lainnya

Pelaku Lainnya
Laboratory 31 %

Unlicensed Provider 7 %

Other 31 %

Med Supplier 4 %

Billing Agency 10 %

DME Supplier
Manufacture 8 %

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

 Dugaan Type Fraud Provider

Upcoding 22 %

Billing for services not rendered 34 %

Fraudulent diagnoses or date 18 %

Free splitting 4%

Waiving copays and deductibles 8%

Pharmacy provider fraud 10 %

Other 35 %

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Dugaan Kasus Fraud Kesehatan, 1996-1997

jumlah kasus

15,299 cases

42,371 cases

42,371 cases

1996 1997 1998

Sumber: America’s Health Plan Insurance Plan

Fraud Medicare+Medicaid
 Besaran Fraud vs Tindakan Hukum
■ Kecurangan Medicare+Medicaid : sebesar 10% sd 15% dari total
biaya kesehatan US $ 993.7 billion. Dana publik yang dirampok
sebesar US $ 99.37 billion s/d US $ 149.05 pada tahun 2012.
■ 13, Mei,2014, Menteri Kesehatan USA, Kattleen Sebelius, Eric
Holder (Attorney General) mengumumkan: Medicare Fraud Strike
Force menangkap 90 orang tersangka kecurangan pelkes pd 6 kota.
27 dokter, perawat dan profesional medis lainnya. Kerugian sebesar
$260 million oleh klaim palsu.
■ Seorang dokter telah dihukum karena melakukan kecurangan
sebesar US $ 24 Million untuk medical kit termasuk 1000 power
wheelchairs.
■ Dr. Mehmood M. Patel, 67, Lafayette, Louisiana, ahli
kardiologi, 17/12/ 2012 dihukum 10 tahun penjara karena
melakukan prosedur kateterisasi dan pemasangan ring pembuluh
darah koroner jantung yang tidak diperlukan.
■ Dr. Shashi Agarwal, 60 tahun, Edison, N.J., pada 14
Februari 2013, dinyatakan bersalah menerima suap
untuk merujuk pasien ke Orange MRI.
■ Ashokkumar Babaria, 64 tahun, Moorestown, N.J.,
direktur dan pemilik Orange MRI, pada 24 April 2014
dijatuhi hukuman 46 bulan penjara dan denda lebih dari
US $ 2 juta, penyuapan untuk rujukan berbagai
pemeriksaan: magnetic resonance imaging (MRI), CAT
scan, ultrasonografi, ekokardiografi dan dual-emission X-
ray absorptiometries (DEXA) scan.
■ Pinalti hukuman kriminal semakin keras; tahun lalu
pemilik Klinik Mental Health dihukum selama 30 tahun
karena terbukti melakukan pemalsuan billing.
Terpidana Fraud Health Care Amerika
 Besaran Fraud JKN

■ JKN USA 2012

2012:: 10%-15 % dari volume Medicare &
Medicaid US $ 993.7 Billion
■ Dana yg Dirampok sebesar US $ 99.37 Billion s/d
US $ 149.05 Billion
■ Indonesia 2014
2014:: Program JKN, mungkin
prosentasenya lebih besar. Mengapa?
■ Bila Fraud 1010 % dari dana JKN Indonesia
yang bernilai Total Rp. 40 trilliun per tahun
(2014
(20 14),
), kerugian Publik adalah : Rp. 4 triliun
per tahun. Dana K.I.S, 2015, Rp 120
Triliun, Potensi fraud sebesar: Rp 12 Triliun!!
 FRAUD OLEH PESERTA

■ Menggunakan indentitas palsu

■ Menggunakan pelayanan kesehatan berkali- berkali-kali untuk dapatkan obat
■ Menggunakan jasa pelayanan kesehatan untuk memperoleh ”cuti ”cuti
sakit””
sakit
■ Kejahatan dengan purapura--pura jatuh
jatuh,, pura
pura--pura mengalami kecelakaan
lalu lintas
lintas,, dengan tujuan untuk memperoleh ganti kerugian dari
perusahaan asuransi (Askes Komersial)
■ Fraudulent date of service/memalsukan
service/memalsukan tanggal atau waktu
pelayanan (Askes Komersial)
Komersial)
■ Melakukan pemalsuan billing claim (Askes Komersial)
 FRAUD OLEH PROVIDER

■ Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan &

tindakan yang tidak diberikan
■ Melakukan manipulasi diagnosa  tingkat keparahan
penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih berat
■ Tidak berikan obat Fornas+pemeriksaan sesuai SPM
■ Membuat tanggal dan hari perawatan yang lebih lama
■ Memanipulasi tarip dengan menaikkan tarip
■ Memanipulasi klaim obat  diajukan dengan nama
dagang tetapi diberikan obat generik (Askom)
■ Fraud : Unit Bedah, Obgyn, Gigi, IGD, ICU &
Penunjang MRI, CT Scan, dll
 ABUSE & FRAUD OLEH BPJS+REGULATOR

■ Korupsi, Gratifikasi dan In-efisiensi dana publik

■ Memanipulasi manfaat yang seharusnya didapatkan
peserta tetapi tidak diberikan
■ Mengurangi benefit yg dijanjikan
■ Tidak menjamin ketika peserta menggunakan RS non- non-
jaringan pd kasus gawat darurat
■ Tidak gunakan COB utk peserta yang punya 2 Polis
■ Cacat Produk! Tidak sesuai benefit+iklan+selisih bayar
■ Bayi baru lahir hrs didaftar 3 x 24 jam hari kerja
■ Pasien FKTRL hrs punya kartu 3 x 24 jam hari kerja
■ Maksa Perusahaan+BUMN ikut JKN 1/1/2015
 Concern thd Abuse & Fraud Kes

■ Di USA adanya Program Medicare (1965) & Medicaid

(1965) krn besarnya dana publik yg digunakan utk
pembiayaan Kes publik yg dibiayai dana publik
■ Obamacare ( the Patient Protection and Affordable Care
Act (2010) hrs kan : Asuradur standar premium, same
rates regardless pre-
pre-existing condition & sex.
■ Indonesia Jamkesda + khususnya BPJS (2014) gunakan
dana publik puluhan triliun. Thn. 2015, dana KIS
diperkirakan Rp 120 Triliun!
■ Butuh: Internal & External Kontrol + Perlu Lembaga Anti
Fraud Pelayanan Kesehatan
Mari Perangi Fraud JKN!
YASLIS ILYAS, HP : 0811 16 7429
yaslisilyas@gmail.com; PIN BB : 2857D509