Kecurangan Asuransi Kesehatan

(FRAUD)

Disusun oleh :
Wafa A. Ridwan
Windiawati
Anggita Cahyani R
Maria Yovita
Linda Wahyu
Vera Medica
Nermina Yikwa
Fathur Rahman
Purwansyah

Definisi Fraud
Fraud menurut Blacks Law Dictionary
menyebutkan
bahwa
fraud
adalah
kesengajaan melakukan kesalahan terhadap
kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu
yang bernilai atas kerugian orang lain atau
dapat mendapatkannya dengan membelokkan
hukum atau kesalahan representasi suatu
fakta,
baik
dengan
kata
maupun
tindakan,kesalahan alegasi (mendakwa orang
melakukan tindakan criminal), menutupi
sesuatu yang seharusnya terbuka, menerima
tindakan atau sesuatu yang salah dan
merencanakan melakukan sesuatu yang salah
kepada orang lain sehingga dia bertindak
diatas hukum yang salah

TIPE KECURANGAN PELAYANAN

KESEHATAN

PPK

Konsum
en

Agen

PPK
1. Penagihan jasa yang tidak diberikan
Misalnya: pemberian bermacam-macam obat ke pasien rawat inap,
tetapi sebenarnya tidak semuanya diberikan kepada pasien
2.
Tagihan yang tidak disertai tersedia dukungan
Misalnya pemeriksaan lab, radiologi sinar X
3.
Kecurangan diagnose atau tanggal
Misalnya tanggal dicurangi sehingga tidak sesuai lagi dengan fakta dan
kronologi kasus
4.
Obat dengan nama dagang untuk generic biasanya terjadi dirumah sakit
atau apotek
5.
Menghilangkan copayment dan dedeuctible
6.
Kesalahan klaim berhubungan dengan pemeriksaan lab
7.
Unbundling (tidak dibundel), tindakan dipecah-pecah seperti dala,
pengobatan gigi
8.
Ada pertanyaan terhadap fungsi PPK
Misalnya pasien pergi ke RS Bersalin untuk berobat gigi
9.
PPK tidak qualified tetapi memiliki izin praktek

Konsumen
1. Kecurangan dengan memberikan keterangan palsu pada aplikasi
asuransi. Kecurangan ini dilakukan bila fakta pemberian informasi
bohong dibuat rencana untuk:
Meyakinkan bahwa lamaran diterima oleh perusahaan asuransi dan
tidak ada limitasi kondisi atau pengecualian tercantum pada jaminan
yang diterbitkan untuk pelamar
Memperluas jaminan kepada individu yang sebenarnya tidak atau
individu tersebut sebenarnya tidak legal sebagai anggota keluarga
atau pegawai perusahaan.
2. Kesalahan dalam pencatatan pekerjaan (eligibilitas) Beberapa contoh
dari fraud eligibilitas adalah :
Sejumlah orang melakukan kolusi dengan membentuk perusahaan
palsu untuk maksud semata-mata membeli produk asuransi.
Perusahaan menambahkan daftar anggota yang berhak mendapatkan
jaminan pelayanan kesehatan pegawai, tetapi anggota tersebut
bukanlah pegawai.

Agen
Agen menerima pembayaran dari
karyawan tetapi tidak menyampaikannya
kepada perusahaan (uangnya dikantongi)
Agen memberikan informasi yang salah
tentang cakupan polis untuk mendorong
konsumen menukar polis agar
meningkatkan komisi untuk agen
Karyawan menciptakan peserta fiktif ke
dalam catatan jaminan dan menyampaikan
klaim palsu dan uangnya dikantongi

Penyalahgunaan Pelayanan
Kesehatan
1. Penyalahgunaan fisik pasien dan malpraktek
. Penyalahgunaan fisik pasien biasanya tidak diketahui
dengan jelas pada telaah klaim pelayanan kesehatan.
. Sementara itu, malpraktek juga dapat ditemukan dari
hasil pengembangan informasi melalui proses
investigasi.
2. Underutilisasi dan Overtulisasi
. Underutilisasi adalah menahan pengobatan atau
pengujian yang seharusnya secara medis dibutuhkan.
. Overutilisasi adalah kegiatan yang dilakukan
terhadap pasien sebagai obyek pengobatan dan test
yang tidak dibutuhkan diberikan berulang-ulang.

Usaha Anti Fraud

Membuat jaringan kerja dengan organisasi lain

Merujuk kasus kepada lembaga hokum
Bekerja sama menyediakan bukti hokum
Penggunaan computer untuk mendeteksi fraud
Melakukan telaah dan audit klaim
Mengembangkan hotline konsumen
Penyukuhan kepada konsumen
Menelaah klaim yang meragukan
Mengembangkan pelatihan dan seminar anti fraud
Menetukan PPK dan peserta yang dicurigai
Menentukan kecendrungan baru dan mendapatkan
informasi tentang tehnik pencegahan anti fraud

Komponen Anti Fraud Program

Perusahaan
Perusahaan harus mempunyai
pernyataan kebijakan anti fraud
Mempunyai rencana anti kecurangan
asuransi
Mempunyai Unit Penyelidikan Spesial
(UPS)
Melaporkan dengan kecurangan
Mempunyai pedoman penyelidikan

Peraturan Dan PerundanganUndangan Tentang Fraud

NAIC Insurance Fraud Prevention Model
Act (Undang-undang Model Pencegahan
Kecurangan Asuransi NAIC)
Hukum anti kecurangan asuransi Negara
bagian
Undang-undang Praktek Tidak Jujur
Dalam Penentuan Klaim
Kerahasiaan informasi asuransi
Hukum Kekebalan

Teknik dan Instrumen Untuk

Mencegah Fraud
Jaringan kerja
Telaah komparasi klaim
Prevailing fee data bases (data base tarif
umum)
Telaah dengan kode kecelakaan
Audit sesudah pembayaran

Pemanfaatan Teknologi
Otomatisasi pemprosesan
data elektronik (PDE)

Scanning

Mikro Film

Pendidikan Pasien dan Peserta

Asuransi

Pasien digratiskan pelayanan

medis

Salah satu skema kecurangan yang

paling sering adalah memberikan
pelayanan kesehatan secara gratis

Penghapusan copayment dan

deductible

Bentuk skema umum yang lain adalah

PPK memasang iklan dengan janji
bahwa pasien tidak membayar dari
kantong mereka

Pendidikan Pegawai

Program
pelatihan
formal

Program
bounty

Manual
pendeteksia
n
kecurangan

Pelaporan Investigasi
Latar belakang
Sinopsis
Kemungkinan pelanggaran hukum
Daftar saksi
Lampiran-lampiran

Any question ????

KESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan tersebut di atas maka, dapat
disimpulkan bahwa :
Perkembangan industri asuransi kesehatan di Indonesia, belum
diikuti dengan pengaturan hukum di bidang yang mewadahi,
sehingga berbagai tindak pidana kejahatan kecurangan (fraud)
dan pemalsuan dalam asuransi kesehatan di Indonesia para
pelakunya banyak yang lolos dari pemidanaan.
Berbagai tindak pidana kecurangan (Fraud) dan Pemalsuan,
dalam bisnis asuransi kesehatan yang dapat dilakukan oleh
siapa saja. Berbagai pihak yang dapat melakukan tindak
kejahatan ini antara lain dapat dilakukan oleh : tertanggung dan
pemegang polis, agen penutup asuransi, pihak rumah sakit dan
dokter juga dapat melakukan fraud terhadap perusahaan
asuransi.