REFERAT

“FRAUD DALAM BADAN PENYELENGGARA

JAMINAN SOSIAL”

DOSEN PENGUJI :
DR. SIGID KIRANA L.B.,SP.KF (K)

RESIDEN PEMBIMBING :
DR. HENDRIK SEPTIANA
 KELOMPOK II

 Dionisius Tanur 1765050255

 Dave Abraham Kambey 1665050189
 Ainul Anisyah Damayanti 1765050268
 Yohana Adventia Putri Rahayaan 1765050406
 Yunita Isnaini 1765050352
 Stevani 1765050058
PENDAHULUAN
REFERAT “FRAUD DALAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN”
 LATAR BELAKANG
Pasal 5 ayat 2 UU no.36 tahun 2009 → Tentang Kesehatan
“Bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu dan terjangkau”

Pada penyelenggaraannya Sistem Jaminan Sosial Nasional ditemukan

berbagai permasalahan termasuk potensi Kecurangan (Fraud) yang
dapat menimbulkan kerugian bagi dana jaminan sosial nasional.
 LATAR BELAKANG
Permenkes 36 tahun 2014 → Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial
Nasional

“Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sitem Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan”
LATAR BELAKANG
 RUMUSAN MASALAH

1. Apa landasan hukum fraud pada sistem JKN?

2. Apa potensi fraud dalam petugas BPJS?
3. Apa potensi fraud pada pemberi layanan kesehatan di Fasilitas
Kesehatan?
4. Apa potensi fraud terkait pasien pengguna BPJS?
5. Apa upaya pencegahan terjadinya fraud dalam sistem JKN?
 TUJUAN PEMBAHASAN

1. Mengetahui landasan hukum fraud yang terdapat pada sistem JKN.

2. Mengetahui potensi fraud dalam petugas BPJS.
3. Mengetahui potensi fraud pada pemberi layanan kesehatan di Fasilitas
Kesehatan.
4. Mengetahui potensi fraud terkait pasien pengguna BPJS.
5. Mengetahui upaya pecegahan fraud dalam sistem JKN.
TINJAUAN
PUSTAKA
REFERAT “FRAUD DALAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN”
 JAMINAN SOSIAL BPJS
SISTEM Salah satu bentuk perlindungan sosial
JAMINAN untuk menjamin seluruh rakyat agar
SOSIAL dapat memenuhi kebutuhan dasar
NASIONAL hidupnya yang layak.
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

KESEHATAN

BPJS

KETENAGAKERJAAN
 LANDASAN HUKUM BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS)
Undang-Undang Dasar 1945
Pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
• 1. Setiap orang berhak hidup sejahtera
lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
memperoleh pelayanan kesehatan
• 2. Setiap orang berhak mendapatkan
kemudahan dan perlakuan khusus untuk
memperoleh persamaan dan keadilan.
• 3. Setiap orang berhak atas jaminan sosial
yang memungkinkan pengembangan
dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermartabat
Pasal 34 ayat (1), (2), (3)
• 1. Fakir miskin dan anak-anak terlantar
dipelihara oleh negara.
• 2. Negara mengembangkan sistem
jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang lemah
dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan
• 3. Negara bertanggung jawab atas
penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan
dan fasilitas pelayanan umum yang layak
 LANDASAN HUKUM BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS)
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang dijelaskan dalam BAB III pasal 2 dan 3

Pada pasal 2 UU No 40 tahun Pasal 3 UU No 40 tahun 2004

2004 yang berbunyi:
• “Sistem Jaminan Sosial Nasional
diselenggarakan berdasarkan asas
kemanusiaan, asas manfaat, dan asas
keadilan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia.”
yang berbunyi:
• “Sistem Jaminan Sosial Nasional
bertujuan untuk memberikan jaminan
terpenuhinya kebutuhan dasar hidup
yang layak bagi setiap peserta dan/atau
anggota keluarganya.”
LANDASAN HUKUM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS)
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
pada BAB 1 Pasal 4 yang berbunyi:
BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip:

kegotongroyongan; nirlaba; keterbukaan;

kehati-hatian; akuntabilitas; portabilitas;

kepesertaan bersifat
dana amanat; dan
wajib;
Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan
program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta
 FUNGSI, TUGAS, DAN WEWENANG BPJS
UNDANG-UNDANG REPUBIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL BPJS KESEHATAN

Fungsi BPJS (Pasal 9)

• BPJS Kesehatan berfungsi sebagai badan yang

menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
• BPJS ketenagakerjaan berfungsi menyelenggarakan program
jaminan kecelakaan kerja, program jaminan kematian,
program jaminan pensiun, dan jaminan hari tua.
 FUNGSI, TUGAS, DAN WEWENANG BPJS
UNDANG-UNDANG REPUBIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL BPJS KESEHATAN

Tugas BPJS (Pasal 10)

• Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

• Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
• Menerima bantuan iuran dari pemerintah;
• Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta;
• Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan sosial;
• Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan program jaminan sosial; dan
• Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada
peserta dan masyarakat.
 FUNGSI, TUGAS, DAN WEWENANG BPJS
UNDANG-UNDANG REPUBIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL BPJS KESEHATAN

Wewenang BPJS (Pasal 11)

• Menagih pembayaran iuran;

• Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk;
• Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta
dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
• Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif
yang ditetapkan oleh Pemerintah;
 FUNGSI, TUGAS, DAN WEWENANG BPJS
UNDANG-UNDANG REPUBIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL BPJS KESEHATAN

Wewenang BPJS (Pasal 11)

• Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas

kesehatan;
• Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi
Kerja yang tidak memenuhi kewajibannya;
• Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang
mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar Iuran atau dalam
memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
 DEFINISI FRAUD
Fraud merupakan suatu tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan secara finansial dari program jaminan
kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan

Keserakahan Peluang Kebutuhan

(greedy) (opportunity) (need)

Untuk menghindari kerugian dan pengaruh

lingkungan (exposure)
 LANDASAN HUKUM FRAUD PADA SISTEM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL

 UUSJSN NO.40 Tahun 2004

 Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib
peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi
yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya

 Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang SJSN. SJSN ini

diselanggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang
bersifat wajib (mandatory).
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.36 TAHUN
2015

1. Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada SJSN yang
selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja
oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia
obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan.
2. Klaim jaminan kesehatan yang selanjutnya disebut klaim adalah permintaan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.36 TAHUN
2015

3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat

BPJS Kesehatan adalah badan hukm yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
4. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang selanjutnya disingkat FKTP
adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang
bersifat nonspesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan,
pengobatan, dan /atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat
jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.36 TAHUN
2015

5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat

FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan
yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang
perawatan khusus.
6. Episode adalah proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar dari fasilitas
kesehatan, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan
penunjang maupun pemeriksaan lainnya.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.36 TAHUN
2015
7. Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden
Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintah negara
Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan mentri
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
8. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintah Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintah
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
9. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di
bidang Kesehatan.
 JENIS-JENIS FRAUD
The ACFE (Association of Certified Fraud Examiners, 2000) membagi
Fraud (Kecurangan) dalam 3 tipologi berdasarkan perbuatan yaitu:

Penyimpangan atas Pernyataan palsu atau

asset (Asset salah pernyataan Korupsi (Corruption)
Misappropriation) (Fraudulent Statement)
 Peserta

Petugas BPJS
Kesehatan
Kecurangan JKN
Pemberi Pelayanan
Kesehatan

Penyedia obat dan

alat kesehatan
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG
DILAKUKAN OLEH PESERTA

a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas

b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu
(unneccesary services)
c. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
OLEH PESERTA
d. Memanipulasi penghasilan
e. Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan (klaim
palsu)
f. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang
diresepkan untuk dijual kembali
g. Melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain
huruf a sampai dengan huruf f
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

a. Melakukan kerjasama dengan peserta (klaim palsu)

b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar
dapat dijamin
c. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan
tujuan memperoleh keuntungan pribadi
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan

ketentuan; dan/atau
e. Melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain
huruf a sampai dengan huruf d
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP

a. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan
b. Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara
nonkapitasi
c. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL
 TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
OLEH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam

biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif
yang ditetapkan
e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan
untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. Tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan
huruf e.
TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI FKRTL

Phantom
Upcoding Cloning Inflated Bills
Billing

Services
Prolonged
Unbundling or Selfs-referals Repeat billing
length of stay
fragmentation
TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI FKRTL

Type of Cancelled No medical

room charge services value

Standard of Unnecessary Phantom

care treatment visit
TINDAKAN KECURANGAN JKN YANG DILAKUKAN
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN DI FKRTL

Menambah panjang
Phantom
waktu penggunaan Readmisi
procedures
ventilator

Melakukan rujukan Meminta cost

pasien yang tidak sharing tidak
sesuai sesuai
 ANGKA KECURANGAN (FRAUD) SISTEM JKN

Total Sekitar Dana

KPK
2014

dana 40 triliun hilang

kelolaan mencapai
2 triliun
ANGKA KECURANGAN (FRAUD) SISTEM JKN

175.774 klaim
Hingga Juni Faskes Rp. 440 Milyar
2015 Rujukan terduga Fraud
Tingkat Lanjut
 ANGKA KECURANGAN (FRAUD) SISTEM JKN
Indonesia Corruption Watch (ICW) tahun 2017 Pelaku peserta
BPJS sebanyak
10 temuan

BPJS
kesehatan 1
temuan
49 Kecurangan
terkait jaminan
kesehatan di
15 provinsi
Fasilitas
Kesehatan 36
temuan

Penyedia obat
sebanyak 2
temuan
ANGKA KECURANGAN (FRAUD) SISTEM JKN

Korupsi Dari 26
dana Jaminan kasus
Kesehatan kerugian
BPJS mencapai Rp.
Meningkat 62,1 Milyar

Data ICW
tahun 2010-
2016
 PRODUK PENCEGAHAN FRAUD

Pedoman Fraud & Abuse

Juknis Verifikasi

Leaflet Fraud

500 Rekomendasi Koding INA CBGs

 PRODUK PENCEGAHAN FRAUD

Modul Diklat Anti Fraud

Tools BimTek Anti Fraud

Aplikasi UR

Laporan PIN-F
 ALUR PENGELOLAAN FRAUD DALAM BPJS
KESEHATAN
Duta BPJS Kantor Cabang/BPJS Center
• Mendeteksi kejadian teridentifikasi Fraud
• Membuat laporan kejadian

Tim Anti Fraud (kantor cabang/divisi regional)

• Melakukan pemeriksaan mandiri atas klaim yang telah dibayarkan oleh KC
• Melakukan analisa & memberikan rekomendasi

Kantor Pusat
• Rekomendasi dan Tindak Lanjut
 PENGAWASAN BPJS
BPK
• Semua pengawasan
keuangan negara,
termasuk yang telah
dipisahkan (pasal 2 ayat 2
UU no.15 tahun 2004)
• Pengawasan kinerja dan
pemeriksaan dengan
tujuan tertentu (pasal 4
ayat 1 UU no.15 tahun
2004)
OJK DJSN
• OJK melaksanakan tugas • Pengawasan eksternal
pengaturan dan BPJS dilakukan oleh DJSN
pengawasan terhadap dan pembaga pengawas
kegiatan jasa keuangan di independen (pasal 39 ayat
sector perbankan; pasar 3 UU no.24 tahun 2011
modal; dan perasuransian,
dan pensiun lembaga
peniayaan dan lembaga
jasa keuangan lainnya
(pasal 6 UU no.21 tahun
2011
 APA PERAN PERGURUAN TINGGI?
MENGAPA PERGURUAN TINGGI HARUS BERPERAN?

 Perguruan Tinngi mempunyai tenaga ahli yang luas

 Peran Perguruan Tinggi:
 Peran dengan hasil jangkan panjang : mendidik mahasiswa kedokteran,
residen (PPDS 1), fellows (PPDS 2)
 Peran dengan hasil jang pendek:
 Sebagai tenaga ahli untuk membantu BPJS
 Sebagai tenaga ahli untuk membantu Pengawas Independen (OJK)
PENUTUP
REFERAT “FRAUD DALAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN”
 KESIMPULAN
 Fraud dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah
tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan
keuntungan finansial
 Secara umum fraud terjadi karena sistem kesehatan yang berjalan
menggunakan jaminan dalam bentuk klaim
 Fraud dapat terjadi pada fasilitas kesehatan tingkat pertama ataupun
pada fasilitas kesehatan tingkat lanjut
 Pencegahan fraud dapat ditingkatkan dengan produk pencegahan
fraud dan pengawasan system serta hati nurani diri sendiri.
 SARAN
 Sebagai seorang calon dokter di era BPJS ini, maka kita
sebaiknya lebih memberikan perhatian terhadap sistem
kesehatan yang ada di Indonesia dan saling menjaga sistem
kesehatan yang ada.
 Selain itu, kita juga perlu untuk memahami landasan hukum yang
berlaku untuk jaminan kesehatan yang ada di Indonesia, agar
dapat menilai dan membandingkan kelebihan maupun
kekurangan dengan sistem jaminan kesehatan di negara lain.
DAFTAR
PUSTAKA
REFERAT “FRAUD DALAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN”
 DAFTAR PUSTAKA
 Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 tentang kesehatan
 Hartati, Tatik S. 2016. Pencegahan Kecurangan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem
Jaminan Sosial Kesehatan (SJSN) Di Rumah Sakit Umum Daerah Manggala Tulang Bawang. Bandar lampung,
Lampung. FIAT JUSTISIA, Fakultas Hukum Universitas Lampung. 2016, Diakses 20 Februari 2018
 Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2015, Nomor 739. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Jakarta.
 KOMISI VIII DPRD-RI. 2015. Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. RAKERNAS
Wilayah Timur, Makassar.
 KOMISI VIII DPRD-RI. 2015. Potensi Fraud di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKTP&FKTL). RAKERNAS Regio Barat, Batam.
 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Jaminan Sosial Indonesia. 2015. Diakses dari
http://www.jamsosindonesia.com/bpjs/view/kelembagaan_24 pada tanggal 4 Maret 2019 pukul 18.00 WIB.
 DAFTAR PUSTAKA
 Widada T. Pramusinto A. Lazuardi L. Peran Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan Implikasinya
Terhadap Ketahanan Masyarakat. Jurnal ketahanan. 2017;23(2):200
 Sulastomo, Sistem Jaminan Sosial Nasional Sebuah Introduksi, Rajawali Pers, Jakarta. 2007. Hal. 32-33
 Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem. Jaminan Sosial Nasional. 2011. Diakses
dari http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangan-sosialisasi-jkn.pdf pada tanggal 4 Maret 2019
pukul 18.30 WIB.
 Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Diakses dari https://bpjs-
kesehatan.go.id/bpjs/index.php/arsip pada tanggal 4 Maret 2019 pukul 20.00 WIB
 Walintukan H C, Lapian J, Panelewen J, Analisis perbedaan tarif riil dengan tarif ina-cbg’s pasien bedah dan
penyelenggara jaminan sosial (bpjs) kesehatan di rumah sakit gunung maria tomohon, Manado; 2014
 Presiden Republik Indonesia. 2014. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 tahun 2014, Nomor 81.
Sekretariat Kabinet RI. Jakarta.
 Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Pegangan Sosialisasi: Jaminan Kesehatan Nasional dalam Sistem
Jaminan Nasional. Jakarta: DepKes; 2014.