dr.

Merita Arini, MMR

Ronie Rivany
Hardskill • Mahasiswa mampu membuat &
mengevaluasi CP

• kreatif & Inovatif,

• Mampu menjadi motivator, leader,
Softskill facilitator, mediator & inspirator efektif,
• Mampu menerapkan & mengem-
bangkan nila-nilai Islami dalam etika
bisnis & profesi di RS
 Kendali Mutu
Kendali Biaya

Strategi
Pembuatan CP Implementasi

Evaluasi
 Bab 24 ayat 3 menetapkan bahwa BPJS harus
mengembangkan:

1 2 3
•Sistem •Sistem •Sistem
pelayanan kendali pembayaran
kesehatan mutu pelayanan
pelayanan kesehatan
Pasal 20 ayat 1 menetapkan produk:
 pelayanan kesehatan perorangan (promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif), obat dan
bahan medis habis pakai

Pasal 39 mengatur Sistem pembayaran:

 Kapitasi untuk tingkat pertama, INA-CBGs untuk
tingkat lanjutan
 Pasal 42 mengatur Sistem Kendali Mutu:
 Memenuhi standar mutu fasilitas kesehatan (input);
 Memastikan proses pelayanan sesuai standar (proses),
 Memantau luaran kesehatan peserta (output)

input proses output

Standar input:
• Perijinan fasilitas kesehatan (standar bangunan,
SDM, peralatan, SDM, dsb).
Standar proses:
• Manajemen:
• Standar akreditasi (RS, Lab.), standar
pelayanan prima, dsb
• Pelayanan klinik (clinial care):
• PPK/clinical guidelines oleh organisasi profesi.
Standar output:
• Kinerja di level pasien dan di level sarana yankes:
SPM RS*
 Djoto Atmodjo, KARS

Input Proses Output/

Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan
SPO
• Standar
SDM
 Survei kepuasan
• Standar
Fasilitas  Indikator Mutu :
Indikator Klinik
Indikator Mutu Yan
Peraturan dan perundangan  IKP:
Pedoman K T D : Sentinel Event
KNC
BENTUK SPO

Panduan praktik klinis

(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders
PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN
• Diagnosis kerja
• Gejala

Standar pelayanan :

Panduan Praktik Klinis

• Definisi
• Anamnesis dapat dilengkapi
• Pemeriksaan fisis dengan
• Kriteria diagnosis
• Diagnosis banding Alur klinis
• Pemeriksaan penunjang Algoritme
• Terapi Protokol
• Edukasi Prosedur
• Prognosis Standing order
• Kepustakaan

Djoti - Atmodjo
 Clinical Pathway Clinical Guideline
Lebih customize & user • Bentuk sangat bervariasi
friendly: • Disusun melalui proses
• Template seragam RS rumit & butuh sumber daya
(locally agreed) & waktu >>.
• Disusun berdasarkan best • Sering << efektif karena
practice (available) & <<nya perhatian & support
kondisi RS
• ownership lebih tinggi:
multidisipliner
 “ HOSPITAL GOVERNANCE “
VISION
HOSP LEADERS HOSPITAL
PERFORMANCE ?
POLICY
H SPM
RESOURCES: 5 M
O PROSES REALISASI CONSUMER VALUES GROWTH
S (2 M)
P
I
T
A
INSTITUTIONAL (HOSPITAL) GOVERNANCE
L
STRUCTURE PROCESS OUTPUT OUTCOME
B
Y CLINICAL GOVERNANCE
L
PROFESSIONAL CLINICAL PERFORMANCE BEST PRACTISE
A
BASIC : VBM
W COMPT & CPD & EVALUATION TOOLS : EBM
S
CLINICAL
RISK CONSUMER
MANAGEMENT VALUE
INTEGRATED
Patient CLINICAL PATIENT
PATHWAY & GUIDELINE SAFETY, EQUITY, QUALITY
safety
CLINICAL ICD 10
ICD 9 CM CASEMIX
LEADERS
 Clinical Pathway
 Critical care pathway,
 Integrated care pathway,
 Coordinated care pathway,
 Caremaps®, atau
 Anticipated recovery pathway

(Djasri, 2014)
 ICP is a matrix which places interventions
(tasks) on one axis & time (hours, days,
weeks) & milestones (specific stages of
recovery).
(Midleton & Roberts, 2000)

 CP serve as collaborative plans of patients

care requiring cooperation from physician,
nurses, clinical staff, & support staf .
(Guinane, 1997)
Identitas Pasien
Hari I Hari II Hari III
Assessment
Intervensi/
pelayanan
Outcome
Variasi

(Midleton & Roberts, 2000; Djasri, 2014)

 Menggabungkan: Mendokumentasi-
 Current evidence based kan clinical practice
 Budaya - Tradisi terbaik bukan
 Etika hanya clinical
 Resources yg tersedia practice sekarang
 Preferensi
 Kebutuhan & keinginan konsumen
 Sistem pengukuran melekat
 Easily audited
 Transferable kepada area klinis lain dlm RS
sama
(Rahma, Djasri, 2014)
(Midleton & Roberts, 2000)
 Tarif INA CBGs
 Dianggap kecil, RS merasa
rugi:
o Berdasarkan
perbandingan dg tarif RS
o Berdasarkan
perbandingan dg cost RS
o Berdasarkan kasus per
kasus
 Efisiensi vs Fraud
 Efisiensi vs Efektivitas
Mutu Pelayanan
 Pedoman Nasional Praktek
Kedokteran (PNPK),
Pedoman Praktek Klinis
(PPK), CP
o Bisa dihitung cost of care
o Bisa dibandingkan dg tarif
INA-CBGs
o Bisa menjadi dasar u/
pengambilan keputusan
o Bisa sebagai alat kendali
mutu (audit medis,
surveilans HAIs,
penggunaan fornas, dsb.)
(Djasri, 2014)
1. memilih pola praktek terbaik dari berbagai
macam variasi pola praktek,
2. menetapkan standar yang diharapkan mengenai
lama perawatan dan penggunaan prosedur klinik
yang seharusnya,
3. menilai hubungan antara berbagai tahap dan
kondisi yang berbeda dalam suatu proses dan
menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar
dapat menghasilkan pelayanan yang lebih cepat
dengan tahap yang lebih sedikit,
4. memberikan informasi kepada seluruh staf yang
terlibat mengenai tujuan umum yang harus
tercapai dari sebuah pelayanan dan apa peran
mereka dalam proses tersebut,
5. menyediakan kerangka kerja untuk
mengumpulkan dan menganalisa data proses
pelayanan sehingga penyedia layanan dapat
mengetahui seberapa sering dan mengapa
seorang pasien tidak mendapatkan pelayanan
sesuai dengan standar,
6. mengurangi beban dokumentasi klinik,
7. meningkatkan kepuasan pasien melalui
peningkatan edukasi kepada pasien (misalnya
dengan menyediakan informasi yang lebih
tepat tentang rencana pelayanan).
 Patients group
 Scope
 Multidisciplinary collaboration
 Sequential & appropriate care/
intervention
 Patient-focused care
 Single record of care
 Analysis of variations
(Middleton & Roberts, 2000)
PNPK/ EBM

PPK
(SPM & SAK)
SPO
Clinical
Pathway
1 •Menentukan Topik

2 • Menunjuk Koordinator

3 • Menetapkan Pemain Kunci

4 •Kunjungan Lapangan

5 •Pencarian Literatur

6 •Melaksanakan Customer Focus Group

(Rahma & Djasri, 2014)

7 •Telaah Pedoman Praktik Klinis (PPK)

8 •Analisis Casemix

9 •Menetapkan Desain Clinical Pathway

10
• Pengukuran Proses & Outcome

11 •Sosialisasi & Edukasi

1. Profesi Medis
• Mempersiapkan SPM/ SPO
• bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/ SPOnya
sesuai kesepakatan.

2. Profesi Perawat
 mempersiapkan SPO/ SAK
3. Profesi Rekam Medis/ Koder
 mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9CM,
 Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2).
 Menyajikan daftar 5 - 10 penyakit utama & tersering
dari setiap divisi SMF/Instalasi dg kode ICD 10 & mean
LoS berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
Djoti Atmodjo, KARS
4. Profesi Gizi
 menyiapkan assesment nutrisi, asuhan gizi
5. Profesi Farmasi
 mempersiapkan Daftar Formularium, sistem
unit dose dan stop ordering
6. Profesi Akuntasi/ Keuangan
 mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit
 Efektivitas CP  debatable
 Pada umumnya di RS hanya 30% pasien yg
dirawat dg CP. Selebihnya pasien dirawat
dg prosedur biasa (usual care).
 ± 80% RS USA menggunakan CP u/
beberapa indikator
 Standar Akreditasi KARS 2012
 5 CP/ RS/ tahun

(Benny, 2014)
(Djasri, 2014)
Implemented for over 20 years and well
established in hospitals - 80% of hospitals in
USA (Saint 2003)
Djoti Atmodjo, KARS
 Sept 1995 - March 1997, UK
 700 clinical, managerial, operational staf
 Aimed to:
 Identify the critical succes factors & potential
bariers to adoption of ICPs
 Developt framework/ structured approach to
support succesful implementation

(Midleton & Roberts, 2000)

 Key result  5 distinct & sequential stages used by
organizations with evidence of succesful
programmes of ICP activity:
• Awarenes raising & gaining commitment
1

• Putting system into place

2

• Documentation
3

4 • Implementation

• Evaluation
5
1.
 A strategic approach: a vision of future
 Shared vision
 ICP
▪ change management tool
▪ integral component of bussiness & quality
▪ clinical governance
 Goverment papers & other related
documents  outline strategy for a
defined period of time
1.
 Reasons for developing ICPs
 Reinforce aims of ICP ~ organizational objectives
▪ Improve quality of care trough consistent management
▪ Encourage patient involvement
▪ Identify & measure outcomes of patient care
▪ Promote efficient without compromising quality
▪ Reduce unnecessary documentation
▪ Documenting variations from the predicted plan
▪ Facilitate a plan of care & improve links & between
community services
▪ Increase collaboration of multidisciplinary
team
▪ Reduce unnecessary variations
▪ Ensure that no critical aspects of care are
forgotten & that all intervention are planned
appropiately & performed on time
▪ Providing a framework for effective clinical audit
▪ Educational/ training tool esp. New staff/ short
rotation
1.
 ICP facilitator (Stephens, 1997)
 Solve problems of limited resources/
high workload

Facilitator’s role:
•  awareness
• Provide initial training, ongoing education, & support
• Act as a link between all professional goups involved
• Set up & manage individual ICP projects
• Attend & facilitate ICP development & meetings
• Prepare ICP documentation
• Provide ongoing evaluation, feedback, & review
 Presentation & training
 communication & negotiation
 project management/ change management
 Team building & group facilitation
 computer literate/ IT Skills
 ability to motivate/ lead
 ability to work to tight deadlines under pressure
 Sound knowledge of ICPs & related initiatives
 Confidence, credibility, & self motivation

Key task  “awareness session” : encouraging

staff involvement
2.
 Selecting patient groups
 Common condition ( high % of patients) 
biggest impact on our organization
• High volume
• High cost
• High risk
• Problem prone
• Memiliki gap besar dg tarif INA CBGs

 Simple condition (not multi-pathology)

 quick wins/ motivator !!!
 Specific problem areas
 Staff expressed preferences  Ensure staff
commitment
 Monitoring & comparing clinical outcome
 Meeting health gain targets (national/
international)
 Availability of evidence/ guidelines
 Managing clinical risk
2.
 Agreeing the scope of ICP

End point

Start point

Boundary
 The development team
2.
 Defining the desired objectives of care
 Patient outcome - Patient satisfaction
 Service quality - Cost effetiveness & efficiency

S • Spesific

M • Measurable

A • Action oriented

R • Realistic

T • Time related
 Defining the desired objectives of care
Gained from:
 Available evidence
 Clinical audit
 Benchmarking data
 Accreditation standards
 Health gain targets
 National service framework, etc
2.
 Mapping the current process of care

OUT-
START PROCESS
COME

 Moving from the process map to the ICP

document
3.
 Lay-out Design
 Process based or outcome?
 Depends on the skills of user

Check wound  vs Wound dry 

 ICP as the legal record of care

 as a single record of care  debatable
 Flexibility  review
3.
 Variation analysis
 Essential succes factor of ICP implementation
 “expected variations as professional judgement for
patient focused of care”
 Code:
▪ By clinicians/ nurse manager/ clinical nurse specialist/
audit staff
▪ Explain in CP guidance asignment
Should include:
 An introduction to PP
 Guidance for using PP
 Description of the natur of CPs & their use
 Information on patient’s condition & their
threatment
 Information to describe variations from the
expected & how care is individualized to suit
patient needs
4.
 Requires careful planning & Effective project
management
 Preparing the main players
 Facilitator
 Clinical staff
 Managerial staff
 Learning from failure & communicating
success throughout the organization
 “top-down” support of senior
management  tangible commitment
 CP is a leader driven process
 At the very least need:
 A full-time or designated facilitator
 Office space
 IT & reproduction facilities
 Time for clinical staff to participate in
designing & reviewing CP
introducing producing supporting

• Base-lines audit of documentation of practices

• Discussions with all key staff
• Education session
• Production & continuing refinement of the
documentation
 Professional cultures
 Lack of organisational support
 Care Pathway design
 Inadequate time & resources
 Ad-hoc approach
 Ownership rendah akibat keterlibatan/ dukungan
staf yg disproporsional
 CP ≠ universal panacea:
 perjalanan alami penyakit
 Intoleransi obat
 Resistensi antibiotik,
 Penatalaksanaan tdk sesuai ketentuan, etc
 CP seringkali lebih mudah digunakan pada:
▪ pasien bedah
▪ Pasien dg single pathology (non-complicated, no-comorbidities)
5.
“If you can measure, you can
manage it”
 purpose of evaluation
□ personal judgement
□ full research project
 Objects of evaluation
□ development process □ single pathway
□ operational aspects □ multiple pathways
 “Apakah CP sukses diimplementasikan di
semua area?”

 Contoh kriteria evaluasi:

 Persetujuan staf klinis multidisiplin menerapkan
CP
 Kelengkapan dokumentasi
 Pendataan varians
 outcome yang akan diukur

□ patient centered
□ (individual) clinical staff
□ clinical team
□ organizational
□ other
 shortening time delay in process
 clinical outcomes
 LoS
 QoL
 complication/ adverse events
 cost of care
 satisfaction levels
 patient education/ knowledge about the
condition & self management
 job satisfaction
 staff turn-over
 morale & stress levels
 error in delivery of care
 multidisciplinary working
 building teamwork
 communication improvements
 risk managemet
 development of local guideline & protocols
 documentation of delivery of care
 effect of computerization of pathways
 effect of variance reporting
Djasri, 2010
Djasri, 2010
Djasri, 2010
 Quality is never an accident ; it’s always the
result of:
 high intention ;
 sincere effort ;
 intelligent direction
 skillful executions ;
 it represent the wise choice of many
alternatives
dr. Djoti Atmodjo, Sp.B.
Dr. drg. Ronie Rivany, MARS
 RS wajib memp.CP, Diagnosis mengacu
pada ICD-10,Prosedur mengacu pd ICD-
9CM Flowchart penyusunan CP
ICD

SPM Profesi Model Dummy

Surgical Medical

SPM RS Clinical Pathway

Terukur(admissi
on to discharge) DRG
contoh :
-Diare anak
SOP Aktivitas -Sectio Caesaria

Case Mix
 CLINICAL PATHWAY
& Cost of Care

SYMPTOM DIAGNOSIS THERAPY FOLLOW UP

1 2 3 4 5

Admission Diagnosis Pre Therapy Therapy Follow up

Activities Activities Activities Activities Activities

ABC ABC ABC ABC ABC
INDONESIAN DRG’s
 International Classification of Disease (ICD)

Major Diagnostic Categories (MDC)

Clinical
Pathway Surgical / Other / Medical

Diagnosis Related Groups (DRG’s)

Casemix
 Pola pikir
 ICD tetap
 MDC untuk sementara tetap
 Clinical Pathway bisa dibuat
 DRG di konfirmasi + bisa dibuat
 Casemix di konfirmasi + bisa dibuat
 Costing dilakukan dengan pendekatan
Activity Based Costing + Simple
Distribution
 INA - DRG

Clinical Pathway & Casemix

1.Konfirmasi DRG 2.Hitung Cost/DRG

Activity Based Costing
 ICD

MDC

1 DRG DRG DRG

2 COST CASEMIX

TARIF COST

TARIF
 Sistem Casemix adalah suatu cara mengelola sumber
daya rumah sakit seefektif mungkin dalam
memberikan layanan kesehatan yang terjangkau
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan
spektrum diagnosis penyakit yang homogen dan
prosedur tindakan yang diberikan
 Secara ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3
komponen utama – yakni kodefikasi diagnosis(ICD 10)
dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan
(costing ) yang dapat berupa top-down approach,
activity based costing dan atau kombinasi keduanya,
dan clinical pathways
 INA DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia
yang disusun berdasarkan data dari15 rumah sakit
vertikal, mempergunakan ICD 10 untuk diagnosis dan
ICD 9CM untuk prosedur tindakan serta biaya
berdasarkan tarif yang berlaku padawaktu tersebut.
Dengan berakhirnya lisensi grouper INA-DRG
terhitungtanggal 30 September 2010, maka nama sitem
Casemix INA-DRG berubahmenjadi INA-CBG
 Untuk saat ini INA-DRG yang disusun berdasarkan data
dari 15 rumah sakit vertikal Depkes RI (tipe A, B
danrumah sakit khusus) telah berhasil membuat 23 MDC
(Major Diagnostic Criteria)
 Sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien
(patient-focused care) terintegrasi, berkesinambungan dari
pasien masuk dirawat sampai pulangsembuh (continuous
care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien
(duty of care)
 Utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan
termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi,
 Antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan
aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD)
dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi
nosokomial dalam rangka keselamatan
pasien(patient safety)
 Mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama
proses layanan perawatan pasien (tracers
methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks
management),
 Rencana pemulangan pasien (patient discharge)
 Upayapeningkatan mutu layanan
berkesinambungan (continuous
quality improvement)
 Penulusuran kinerja(performance) individu profesi
maupun kelompok (team-work )
 Di Indonesia pengertian klinisi masih diberikan kepada
kelompok dokter yang langsung menangani pasien (staf
medik fungsional/ SMF).
 Sedangkan tim keseluruhan dokter dan profesi lain sering
disebut sebagai pelaksana pelayanan klinis (PPK)
 Persamaan/kesetaraan profesi ini merupakan suatu
perubahan yang dapat memberikan dampak kepada pasien
ataupun kepada para dokter sebagai profesi yang tertua.
 Diperlukan suatu perubahan persepsi bagi para dokter
tentang hubungan baru dengan para profesional lainnya.
 Namun demikian dokter akan tetap
sebagai pemimpin bukan dalam bentuk
hirarchical tetapi sebagai ketua tim
(playing captain) di antara sesama
profesi yang sederajat (the clinician)
 PRIMUS INTER PARES
First Among Equals

Seorang dokter harus bersikap dan

bertindak sebagai orang pertama
diantara profesional yang sederajat,
dengan demikian dituntut suatu
kepemimpinan yang demokratik di
dalam suatu tim profesional.
 Untuk itu diperlukan:
1. Kompetensi
2. Etika
3. Karakter
4. Empati
5. Inspiring ability
6. Membangun semangat dan
kerjasama tim
7. Conflict resolution
Sifat-sifat diatas tentunya juga harus dimiliki
oleh seluruh anggota-anggota tim, sehingga
terbangun sebuah kerja sama tim (team work)
yang efisien.