STUDI KASUS RCA PASIEN JATUH RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh di kamar mandi menimbulkan cidera benturan di kepala

TIM :

Ketua : Tim Keselamatan Pasien

Sekertaris : risky Amalia Amd.Keb

Anggota :

1. Dr.Razmaeda Sarastry M,Sc

2. Dr.fadia

3. Maryati

4. Slamet untung

5. Retnaning tyas kirana dewi Amd.keb

6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?

Tanggal dimulai 14/08/2019 Tanggal dilengkapi 15/08/2019

Pengumpulan data dan informasi

. Observasi Langsung :

Kamar pasien dan ruang kamar mandi kamar Merak 1

B. Dokumentasi :

1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat, Asesmen awal

resiko jatuh )

2. Jadwal jaga (dokter, perawat ,perawat jaga keliling)

3. Laporan kronologis

C. Interview :

1. Perawat Jaga keliling

2. Dokter jaga
 3. Keluarga/penunggu pasien

(Notulen interview terlampir)

WAKTU / 14/08/19 jam 14/8/19 jam 14/08/1 jam 14/08/19 14/08/19
14.00 14.05 14.15 jam 14.30
KEJADIAN jam 14.32

KEJADIAN Compos Operan jaga K/U Klien Setelah Salah satu Petugas melakukan
Mentis dari shif pagi ke masih gelisah. pergantian keluarga identifikasi terhadap
shift siang . shift pasian Ny.R Mengecek tingkat
• Petugas 1
datang ke kesadaran, K/U
K/U Tanda2 menginform Petugas 2
nurse Kesadaran CM
vital Td : 90/60 asikan agar sedang
station
mmhg, Hr : keluarga menyiapkan • Mengevakuasi
untuk
120x/mnt RR : tidak pakaian untuk klien dan
minta
24x/mnt SpO2 meninggalka memandikan memposisikan
tolong
99% . tidak n klien bayi kembali ke
karena
terpasang infus, sendirian, tempat tidur.
pasien
Petugas shift • Kemudian Ny.R • Mengukur
pagi(petugas1) petugas terjatuh tanda-tanda
memberikan melakukan dari kamar vital Td
informasi tindakan mandi.pet 80/60mmHg ,N
kepada keperawata ugas :120x/mnt RR
keluarga Ny. R n pada klien mendapati 35x/mnt SPo2
(merak 1) merak 1 Ny.R jatuh 99 %
tentang kondisi dalm posisi
• tengkurap • Lapor ke
kesehatan
dan ada perawat jaga
klien. .
cidera di keliling dan dr
Dilakukan
dahi jaga.
assesment
ulang resiko sebelah
jatuh. kanan

INFORMASI Ny.R • Restrain tidak • Posisi• Keluarga • Dokter jaga

masuk terpasang pasien ke /penunggu datang 10 mnt
TAMBAHAN
ruang kamar Tn y kemudian
perawatan mandi sedang
pada sendiri tidak ada
tanggal ingin BAK di tempat
14/08/201
• Lantai
9 dengan
terlihat
diagnosa
licin dan
P1A0 post
ada
partum
genangan
spontan
air

Good 1. SPO 3. Kebijakan 6. Kebijakan 8. Langkah-

Practice Pemasan pelayanan fasilitas langkah
gan keperawat sarana dan penanganan
restrain an prasarana, pasien jatuh
(SPO)
2. Asesmen 7. Tata ruang
ulang
 resiko 4. Metode tim
jatuh keperawat
an

5. Pembagian
tugas dan
wewenang

MASALAH Restrain tidak Tata ruang Latai kamar Prosedur penanganan

terpasang tidak sesuai mandi tidak pasien jatuh
PELAYANAN
standar sesuai standar

(FORM TABULAR TIMELINE)

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

1. PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN 5

WHY

2. TATA RUANG TIDAK SESUI STANDAR 5 WHY

3. TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR 5 WHY

MASALAH 1

RESTRAIN TIDAK TERPASANG

Mengapa, Restrain tidak terpasang Tidak ada asesmen

ulang resiko pasien
jatuh

Mengapa, Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh Komunikasi kurang
efektif

Mengapa, Komunikasi kurang efektif Tidak ada Penanggung

Jawab shif
Mengapa, Tidak ada pj shif Karena jml pj shif
terbatas saat itu

Mengapa, Jml pj shif terbatas dan tidak ada disetiap pergaitian shift SDM kurang

MASALAH 2

TATA RUANG TIDAK SESUAI STANDAR

Mengapa : Tata ruang tidak sesuai standar Lantai terlalu licin dan ada genangan air

Mengapa : lantai terlalu licin dan ada genangan air Saluran air tidak lancar

Mengapa : Saluran air tidak lancar Kebersihan ruangan kurang terjaga

Mengapa : Kebersihan ruangan kurang terjaga Cleaning service yang terbatas dan anyak ruang yang
harus dibersihkan

Mengapa : Cleaning service yang terbatas dan banyak ruang yang Kurangnya SDM
harus dibersihkan

MASALAH 3

TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR

Mengapa, Tempat tidur tidak sesuai standar Spesifikasi tidak sesuai dengan permintaan/order

Mengapa, Spesifikasi tidak sesuai dengan permintaan/order Tidak ada koordinasi antar tiem

Mengapa, Tidak ada koordinasi Tidak ada komunikasi efektif

Mengapa, Tidak ada komunikasi efektif Kedua belah pihak belum paham tentang pentingnya
koordinasi

Mengapa, Kedua belah pihak belum paham tentang pentingnya Kurangnya informasi tentang pentingnya kerja sama
koordinasi antar tim
 2.4.3 Diagram Tulang Ikan (terlampir) ALAT

MACHINE LINGKUNGAN
Belum semua
tempat tidur
Insiden
Belum semua
ruangan terpasang
Lantai licin Kamar mandi yang terpasang pasien
jauh dari tempat pengaman
alat komunikasi ( tidur pasien tempat tidur cidera
Bel )
karena
Permbersiha
Pengaman TT jatuh
Bel n lantai < Design
lepas/rusak
rusak gedung yg
blm optimal
Blm dilakkan
Mutu Kontur gedung
pemeliharaan
bel<< tidak baik
Bangunan
Pemeliharaan lama
gdg blm Tim Blm
optimal
Terbentuk

Belum mjd budaya

kerja sdh ada prtokol pencegahan
monev belum Belum ada tim risiko jatuh tetapiaplikasi
monitoring blm jalan
optimal
resiko jatuh

Perawat belum patuh

MAN
Belum dilibatkan
Pengawasan secara terus keluarga dalam
pengawasan
menerus terhadap pasien pasien jatuh
Pengkajian resiko
jatuh tidak dilakukan METHODE yang beresiko jatuh
berdasarka data belum maksimal
obyektif terbaru
AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUN WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
MASALAH REKOMENDASI G JAWAB DAYA PENYELESAIAN
(INDIVIDU, TIM, YANG
DIREKTORAT, RS DIBUTUHK
AN

Restrain tidak Simulasi Bidang Seksi asuhan 1 Fasilitator Jadwal kegiatan

terpasang tentang SPO keparawatan keperawatan Minggu 1 orang bed side
Tata ruang tidak pemasangan Direksi Ka Bid 3 Bln Anggaran teaching
sesuai standar restrain Yanmed Yanmed 2 untuk tentang SPO
Tempat tidur Mengajukan minggu perbaikan/ pemasangan
tidak sesui untuk redesign pembangu restrain
standar ruang sesuai nan
standar gedung Form usulan
Melakukan baru dari kepada
identifikasi Anggaran ruangan /
tentang untuk instalasi
spesipikasi pengadaan keperawatan
tempat tidur / ke bidang
yang sesuai perbaikan yanmed.
standar