RCA (Root Cause Analysis)

Resep Pasien Tertukar

LANGKAH 1-3
Kejadian Resep Pasien Tertukar
Ketua : -
Anggota : (harus orang yang kompeten, bukan orang yang terlibat dan minimal 5-8 orang)
- ..............
- ...............
- Semua area sudah terwakili
- Berbagai macam pengetahuan dan tingkat pengetahuan sudah terwakili
- Sekretaris : Sekretaris Tim PMKP
- Tanggal di mulai RCA 15 Januari 2021
Observasi Langsung :
Kunjungan ke Ruangan Farmasi dan Ruangan Anak
Dokumentasi :
1. Copy resep Tn Mulyadi dan copy resep an Naura
Interview Staf yang Terlibat :
1. Petugas Farmasi
2. Perawat Ruang Anak

Matrix Grading Resiko

TINGGI
Probabilitas : Mungkin terjadi (1-<2 tahun/kali)
Dapak/konsekuensi : Moderate
Cedera Pasien Berkurangnya fungsi motorik/sensorik sementara
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Pelayanan/Operasional Tidak terganggu

Biaya/Keuangan Kerugian lebih dari 0,25% anggaran

Publikasi Tidak ada publikasi

Reputasi Dampak bermakna terhadap moril karyawan dan kepercayaan

masyarakat

1
 LANGKAH 4
Membuat kronologis kejadian
Waktu Tgl 14/01/20
Kejadian Jam 08.30 08:50 09.20 09.25 23.00 23.30

Kejadian Ruang Anak Farmasi Ruang anak Farmasi konfirmasi ke

Menurunkan Resep mempersiapkan menelepon bahwa ruang anak karna resep
obat resep Tn Mulyadi tidak seusai dengan buku
tertukar dengan resep ruang anak
an. Naura

LANGKAH 5
Care Management Problem (tools analisa perubahan)

Resep pasien tertukar 5 WHY

Tidak ada pengecekan resep kembali oleh perawat ruang anak sebelum 5 WHY
resep di kirim ke Farmasi

Tidak ada pengecekan resep kembali oleh petugas farmasi sebelum resep 5 WHY
di buat

5 WHY

5 WHY

5 WHY

5 WHY

LANGKAH 6
Analisis 1
Masalah Resep pasien tertukar

Mengapa resep pasien tertukar? Tidak ada pengawasan dari perawat dan petugas radiologi terhadap pasien

Mengapa tidak ada pengawasan dari Tidak ada informasi yang diberikan ke pasien atau keluarga bahwa pasien tidak boleh ke
perawat dan petugas radiologi kamar mandi tanpa pendamping

Mengapa Tidak ada informasi yang Belum ada pemahaman risiko jatuh dari perawat dan petugas radiologi yang seharusnya di
diberikan ke pasien atau keluarga bahwa informasikan ke keluarga
pasien tidak boleh ke kamar mandi tanpa
pendamping

Mengapa Belum ada pemahaman risiko informasi belum tersampaikan dengan baik
jatuh dari perawat dan petugas radiologi
yang seharusnya di informasikan ke

2
keluarga

Mengapa informasi belum tersampaikan SPO risiko jatuh belum dipahami sepenuhnya oleh perawat dan petugas radiologi
dengan baik

Analisis 2
Masalah Tidak ada pengawasan dari perawat UGD dan petugas radiologi terhadap
pasien saat diruang radiologi

Mengapa Tidak ada pengawasan dari perawat UGD Perawat UGD meninggalkan pasien di ruang radiologi sendirian
dan petugas radiologi

Mengapa Perawat UGD meninggalkan pasien di Perawat UGD meminta kelengkapan formulir permintaan rontgen ke dokter
ruang radiologi sendirian jaga

Mengapa Perawat UGD meminta kelengkapan Dokter jaga UGD tidak menandatangani formulir permintaan rontgen
formulir permintaan rontgen ke dokter jaga

Mengapa Dokter jaga UGD tidak menandatangani Dokter jaga UGD tidak menilai kembali kelengkapan formulir rontgen
formulir permintaan rontgen

Mengapa Dokter jaga UGD tidak menilai kembali Dokter jaga UGD sedang sibuk menangani pasien kritis
kelengkapan formulir rontgen

ANALISIS 3
Masalah Pasien terjatuh di kamar mandi Ruang Radiologi pada saat pemeriksaan
Rontgent Thorax

Mengapa Pasien terjatuh di kamar mandi Ruang Pasien sendirian diruang radiologi
Radiologi pada saat pemeriksaan Rontgent Thorax

Mengapa Pasien sendirian diruang radiologi Tidak ada pengawasan dari perawat dan petugas radiologi

Mengapa Tidak ada pengawasan dari perawat dan Petugas radiologi meninggalkan pasien diruang radiologi tanpa pendamping
petugas radiologi

Mengapa Petugas radiologi meninggalkan pasien Tidak ada komunikasi antara perawat dan petugas radiologi
diruang radiologi tanpa pendamping

Mengapa Tidak ada komunikasi antara perawat dan SPO komunikasi efektif belum dipahami oleh perawat dan petugas radiologi
petugas radiologi

ANALISIS 4
Masalah Pasien ke kamar mandi sendiri untuk buang air kecil

Mengapa Pasien ke kamar mandi sendiri untuk Tidak terpasang catheter atau alat bantu utnuk buang air kecil
buang air kecil

Mengapa Tidak terpasang catheter atau alat bantu Menurut perawat tidak ada instruksi dari dokter jaga UGD
utnuk buang air kecil

Mengapa Menurut perawat tidak ada instruksi dari Intruksi dokter jaga tidak tercatat di rekam medis
dokter jaga UGD

Mengapa Intruksi dokter jaga tidak tercatat di rekam Perawat tidak mengingatkan pemasangan kateter pada pasien CHF
medis

Mengapa Perawat tidak mengingatkan pemasangan Tidak adanya panduan prakterk klinik tentang diagnosis CHF

3
kateter pada pasien CHF

Mengapa Tidak adanya panduan prakterk klinik Belum ada panduan praktek klinik tentang diagnosis CHF
tentang diagnosis CHF

ANALISIS 5
Masalah Pasien terlalu lama menunggu di UGD

Mengapa Pasien terlalu lama menunggu di UGD Pasien tidak diantar ke ruangan oleh perawat

Mengapa Pasien tidak diantar ke ruangan oleh Sebagian besar Perawat sedang fokus ke pasien kritis
perawat

Mengapa Sebagian besar Perawat sedang fokus ke jumlah perawat yang jaga dan berkompeten hanya dua orang
pasien kritis

Mengapa jumlah perawat yang jaga dan SDM berkompeten terbatas

berkompeten hanya dua orang

Mengapa SDM berkompeten terbatas Belum ada pelatihan BTCLS

ANALISIS 6
Masalah Pasien kesulitan untuk keluar dari kamar mandi ruang radiologi

Mengapa Pasien kesulitan untuk keluar dari kamar Pintu kamar mandi ruang radiologi rusak dan bagian bawahnya pecah
mandi ruang radiologi

Mengapa Pintu kamar mandi ruang radiologi rusak Belum ada perbaikan pada pintu kamar mandi
dan bagian bawahnya pecah

Mengapa Belum ada perbaikan pada pintu kamar Laporan dari unit radiologi tentang kerusakan pintu belum direspon
mandi

Mengapa Laporan dari unit radiologi tentang Tidak ada pencatatan dan pelaporan kerusakan alat dari tim umum
kerusakan pintu belum direspon

Tidak ada pencatatan dan pelaporan kerusakan alat Tidak adanya SPO permintaan pemeliharaan alat dan fasilitas
dari tim umum

ANALISIS 7
Masalah Pasien terdapat luka robek di punggung kaki kanan

Mengapa Pasien terdapat luka robek di punggung Pasien jatuh dari kamar mandi ruang radiologi
kaki kanan

Mengapa Pasien jatuh dari kamar mandi ruang Pasien jatuh saat keluar dari kamar mandi
radiologi

4
 Mengapa Pasien jatuh saat keluar dari kamar Pasien jatuh saat menuruni anak tangga saat keluar dari kamar mandi
mandi

Mengapa Pasien jatuh saat menuruni anak tangga Tangga kamar mandi lebarnya terlalu sempit dan tidak ada pegangan
saat keluar dari kamar mandi

Mengapa Tangga kamar mandi lebarnya terlalu Kamar mandi ruang radiologi tidak memenuhi standar
sempit dan tidak ada pegangan

Langkah 7
Rekomendasi dan Rencana Tindakan
Akar Masalah Tindakan Tingkat Rekomendasi Penanggung Waktu Sumber Daya Penyelesaian Paraf
(Individu, TIM, Jawab yang Dibutuhkan
Direktorat RS)

Pasien mengalami Penyegaran dan Tim TKPRS TKPRS & 2 Audit

terpeleset dikamar sosilaisasi kembali Kepala Unit minggu kepatuhan
mandi tentang SPO risiko
jatuh

Tidak ada Mengingatkan dokter Dokter jaga UGD Dokter jaga 1 Audit
pengawasan dari jaga untuk melengkapi UGD minggu kepatuhan
perawat UGD dan formulir permintaan
petugas radiologi rontgen
terhadap pasien saat
diruang radiologi

Pasien terjatuh di Penyegaran dan TKPRS dan Tim PPK TKPRS dan 2 Audit
kamar mandi sosialisasi kembali Tim PPK minggu kepatuhan
Ruang Radiologi tentang SPO
pada saat komunikasi efektif
pemeriksaan
Rontgent Thorax

Pasien ke kamar Membuat panduan Komite medik dan Manajer 1 bulan Panduan
mandi sendiri praktik klinis tentang manajer pelayanan medis pelayanan praktek yang
untuk buang air pasien CHF medis disetujui
kecil

Pasien terlalu lama Pelatihan BTCLS Perawat UGD Manajer 3 bulan Perawat
menunggu di UGD keperawatan bersertifikat
dan Diklat BTCLS

5
Pasien kesulitan SPO pemeliharaan alat Bagian umum Manajer 1 bulan SPO
untuk keluar dari umum pemeliharaa
kamar mandi n yang
ruang radiologi disetujui dan
pencatatan
laporan

Pasien terdapat Merenovasi kamar Bagian umum Manajer 1 bulan Kamar

luka robek di mandi sesuai standar umum mandi sudah
punggung kaki fasilitas dan sesuai
kanan keselamatan standar

6
 MAN MATERIAL
AnMETHOD
perawat

SPO komunikasi Perawat dengan sertifikat btcls pintu kamar mandi rusak
SPO risiko jatuh komunikasi antara petugas rs tangga kamar mandi tidak sesuai standar
SPO Pemeliharaan alat dokter dan perawat tidak
saling mengingatkan
PASIEN

JATUH DAN

TERDAPAT LUKA
ROBEK

Sosialisasi SPO komunikasi kamar mandi yang belum renovasi tangga kamar mandi tidak sesuai ukuran
Panduan praktek klinik belum ada tidak ada pemeliharaan alat

MANAGEMENT Machine/Tools Measurement