BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh Risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin
terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi Risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan Risiko-Risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran-sasaran organisasi.
2. Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
1. Identifikasi Risiko
2. Menilai dan mengevaluasi Risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat penilaian Risiko
organisasi
3. Mengendalikan Risiko
4. Mencatat Risiko di dalam daftar Risiko korporat dan daftar Risiko divisional

B. Definisi
1. Risiko
a. Peluang terjadinya sesuatu yang akan mempunhyai dampak pada pencapaian tujuan
b. Efek dari ketidakpastian tujuan
2. Manajemen Resiko
Manajemen risiko adalah penerapan secara sistematis dari kebijakan manajemen, prosedur dan
aktifitas dalam kegiatan identifikasi bahaya, analisa, penilaian, penanganan dan pemantauan serta
review resiko.
Manajemen resiko sebaiknya dilakukan dalam suatu tim atau beberapa unsur dari karyawan yang
terlihbat pada pekerjaan tersbut dengan tujuan :
a. Lebih banyak informasi yang terkumpul
b. Diperoleh kesepakatan dari beberapa sudut pandang yang berbeda
c. Solusi yang diputuskan diterima oleh semua pihak yang terlibat

BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Bhayangkara Brimob, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, dan area klinis.

BAB III
KEBIJAKAN
 KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring / Pengawasan Dan Pelaporan Program

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1. Pimpinan
a. Pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara Brimob berpartisipasi dalam perencanaan &
evaluasi keberhasilan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Brimob
b. Pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara Brimob menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Bhayangkara Brimob
c. Pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara Brimob menetapkan indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit
dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien
d. Pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara Brimob menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kabid
Kesjas
e. Pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara Brimob melaporkan capaian kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Brimob ke pemilik
f. Pimpinan Rumah Sakit Bhayangkara Brimob berkolaborasi dalam melaksanakan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Brimob
g. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Brimob
yang harus dilaksanakan
h. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan lainnya untuk program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Brimob
i. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Brimob di
informasikan ke staf
j. Pemimpin merencanakan staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
k. Pengawasan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Bhayangkara Brimob dilakukan secara berkala.
2. Perencanaan
Kegiatan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan setiap tahun
oleh bagian mutu rumah sakit dalam hal ini tim mutu rumah sakit.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh semua unit pelayanan,
yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah para kepala bagian yang dibantu oleh kepala ruangan masing-masing unit.
4. Monitoring / Pengawasan
Monitoring / pengawasan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
tim mutu rumah sakit.
5. Evaluasi pencapaian
 Evaluasi pencapaian indikator mutu dilakukan setiap 3 bulan. Bila indikator tidak tercapai
dilakuakn tindakan korektif. Bila indikator tercapai lakukan evaluasi target setiap 6 bulan.
6. Pelaporan
a. Pelaporan pencapaian indikator mutu unit dilaporkan setiap bulan kepada kepala unit
masing-masing, untuk selanjutnya di laporkan ke kepala bagian dam selanjutnya
diserahkan ke tim mutu rumah sakit
b. Kegiatan pelaporan dilakukan oleh tim mutu Rumah Sakit Bhayangkara Brimob setelah
mendapatkan data dari semua manajer pelayanan, yang kemudian dilakukan validasi dan
proses analisa
c. Pelaporan dilakukan setiap 3 bulan sekali, kepada direktur Rumah Sakit Bhayangkara
Brimob untuk disampaikan kepada ketua Kabid Kesjas Rumah Sakit Bhayangkara
Brimob
d. Bila ada peristiwa atau kejadian spesifik yang memerlukan penanganan khusus / spesifik
maka diperlukan pelaporan diluar ketentuan rutin.
B. Mekanisme Penyampaian Informasi
1. Hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan analisa dan pelaporan
kemudian ditindak lanjuti untuk dilakukan revisi atau perubahan untuk peningkatan
2. Data perubahan / revisi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah teraflikasi dapat
dipublikasikan setelah melalui proses validasi dan instruksi rencana indak lanjut oleh direktur
rumah sakit
3. Data dapat dilakukan publikasi melalui rapat / pertemuan staf / karyawan, papan informasi
rumah sakit, website rumah sakit, media cetak dan elektronik setelah memperoleh instruksi
tindak lanjut oleh direktur rumah sakit secara regular
4. Semua hal terkait PMKP yang dikomunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Program manajemen risiko adalah :

1. Identifikasi risiko potensial
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan tentang risiko
4. Menejemen risiko
5. Investigasi KTD
6. Manajemen klaim-klaim yang terkait
Unsur penting dari menejemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evalauasi terhadap KNC dan proses risiko lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel.
B. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
1. Informasi internal (rapat departemen, audit, laporan insiden, klaim, komplain)
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal
C. Tanggung Jawab
1. Tanggung Jawab Direktur yaitu menetapkan Pedoman Manajemen Risiko
2. Mendelegasikan tanggung jawab pelaksanaan dan pengawasan kepada Manajer Medis
3. Tanggung Jawab Manajer Medis yaitu:
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan Risiko-Risiko penting
d. Menerima Risiko dimana Direktur memutuskan untuk tidak menghadapinya.
4. Tanggung Jawab Manajer Pelayanan Medis
Meninjau Risiko-Risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama kepada
Direktur
5. Tanggung Jawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Meninjau daftar Risiko korporat dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor Risiko.
6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka setiap
bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang
staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung
mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih
tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan
harus :
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh organisasi
(misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran,
memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan yang
berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen Risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada atasan mereka dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
 4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian Risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian dilakukan.
7) Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai Risiko lokal, setiap perubahan
yang dapat mempengaruhi penilaian / kondisi kerja.
7. Tangung Jawab Kepala Unit
a. Mengelola seluruh Risiko di tempat kerja mereka. Kepala unit boleh mendelegasikan tugas
melakukan penilaian Risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian
Risiko untuk penilai.
b. Kepala unit bertanggung jawab untuk :
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen Risiko di area tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar Risiko divisional mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan, meninjau, dan
memutakhirkan.
3) Menunjuk penilai Risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan untuk
menghadiri pelatihan penilai Risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai Risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian Risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian Risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan untuk
mengurangi Risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Rencana Aksi (meninjau / menyetujui pemeringkatan mariks :
menyatakan tindakan apa yang diperlukan / diambil untuk menurunkan Risiko sampai pada
tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan diperoleh.
8) Jadwal waktu untuk memulai / meningkatkan langkah pengendalian : pada tingkat berapa
Risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan / peningkatan langkah pengendalian :
apakah Risiko memerlukan masuk ke dalam daftar Risiko divisional / korporat / tinjauan
tanggal).
9) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk
mendukung penurunan Risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training
wajib yang terkait).
10) Memelihara catatan penilaian Risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat perkembangan
dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
11) Kepala divisi harus mengingatkan Komite Mutu,Keselamatan Pasien dan Pengendalian
Infeksi jika penilai Risiko meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya – sehingga Komite
Mutu,Keselamatan Pasien dan Pengendalian Infeksi mempunyai tanggung jawab untuk
memutakhirkan data penilai Risiko organisasi.
 12) Memastikan bahwa penilaian Risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau
mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa
Risiko. Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Kategori Warna Tinjauan

Frekuensi Tinjauan
Sisa Risiko Risiko Penilaian Risiko
Ekstrim Direktur
Ekstrim Merah Bulanan
(15 - 25) Eksekutif
Tinggi
Tinggi Jingga Kepala Divisi Tiap 2 bulan
(8 - 12)
Sedang
Sedang Kuning Manajer Tiap 3 bulan
(4 - 6)
Rendah
Rendah Hijau Manajer Tiap 6 bulan
(1 - 3)

13) Keadaan dimana rencana untuk mengelola Risiko berada di luar kewenangan Kepala
unit, atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, Risiko akan diprioritaskan
oleh Direktur.
8. Tanggung Jawab Penilai Risiko
a. Penilai Risiko harus dipilih oleh Kepala unit. Kepala unit harus memastikan bahwa
penilai Risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan
pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran
sebagai penilai Risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan
dari Kepala unit. Penilai Risiko bertanggung jawab untuk :
b. Menghadiri pelatihan penilai Risiko dan pemutakhiran seperti yang diselenggarakan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Menilai Risiko di area kerja mereka menggunakan Form Rencana Tindakan,
mengidentifikasi seluruh Risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Kepala unit mereka mengambil perhatian terhadap Risiko tersebut.
d. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian Risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala unit untuk disimpan dalam arsip divisi.
e. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
f. Jika penilai Risiko memandang bahwa penilaian Risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
9. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen Risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian Risiko.
c. Memantau daftar Risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
perhatian pada tingkat Risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai Risiko, Kepala unit dan pihak eksekutif perihal
manajemen Risiko.
 e. Memelihara daftar penilai Risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
Risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses Risiko.
10. Para Kepala unit harus memperhatikan bahwa mereka bertanggung jawab untuk :
a. Identifikasi Risiko
b. Penilaian Risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan Risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur medis jika
tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar Risiko divisi di dalam area tanggung jawab mereka dan
memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal Risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada Risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan
evaluasi yang memadai.
D. Penilaian dan Evaluasi Risiko
1. Risiko harus dinilai / diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran 2).
Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi alarm
kebakaran, pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut
(contoh : bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kebakaran terjadi).
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor Risiko
3. Penilaian Risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai Risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan Risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala unit yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi Risiko.
E. Pengelolaan Risiko / Manajemen Risiko
Setelah dilakukan penilaian Risiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan
pengelolaan Risiko sebagai berikut :
1. Risk Retention: dilakukan pada Risiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan dampak
yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak membahayakan. Risiko dalam
hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit
2. Risk Transfer: dilakukan pada Risiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius
(probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan pengalihan
Risiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan
asuransi.
 3. Risk Reduction: dilakukan pada Risiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak
membahayakan ( probability tinggi, dampaknya rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang
berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi Risiko
dengan penerapan teknologi pengendalian.
4. Risk Avoidance: dilakukan pada Risiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi
(probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal.
Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan Risiko teRSUebut sebisa mungkin dihindari
atau tidak dilaksanakan.
5. Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan Risiko, dilakukan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
F. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai Risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi Risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat Risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu

3. Daftar Risiko
Daftar Risiko adalah pusat dari proses manajemen Risiko organisasi. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu Risiko, Risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar Risiko divisional. Untuk
mengurangi administrasi, Risiko ’rendah’ tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar.
Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga
akan dicatat dalam daftar Risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk
dipelihara. Kepala unit harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian Risiko di
dalam divisi mereka.
4. Daftar Risiko Divisional
Daftar Risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.
5. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar Risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
perihal Risiko tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka perihal
pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa menghilangkan Risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
 b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar Risiko divisional akan dimasukkan
dalam daftar Risiko korporat.
c. Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Pengendalian Infeksi akan meninjau daftar
Risiko korporat

G. Pengawasan, Audit, Dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
2. Risiko, daftar Risiko divisional dan daftar Risiko korporat. Audit akan termasuk suatu
tinjauan notulen dari tim divisional, Komite Mutu,Keselamatan Pasien dan Pengendalian
Infeksi untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen Risiko.
 Lampiran 1 – Definisi
Risiko Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi
dan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
Manajemen Risiko Manajemen risiko adalah penerapan secara sistematis dari kebijakan
manajemen, prosedur dan aktifitas dalam kegiatan identifikasi bahaya,
analisa, penilaian, penanganan dan pemantauan serta review resiko.
Manajemen resiko sebaiknya dilakukan dalam suatu tim atau beberapa
unsur dari karyawan yang terlihbat pada pekerjaan tersbut dengan
tujuan :
a. Lebih banyak informasi yang terkumpul
b. Diperoleh kesepakatan dari beberapa sudut pandang yang berbeda
c. Solusi yang diputuskan diterima oleh semua pihak yang terlibat
Insiden Keselamatan Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden
Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.
Kejadian Tidak Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
Diharapkan insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau
cedera fisik atau psikologis serius, atau Risiko daripadanya.
Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang
tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab
alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien
(contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi
yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien;
pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien;
penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang
salah.
Pelaporan insiden Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
keselamatan pasien pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.

Risiko Sisa Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
Penilaian Risiko Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam
aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan
beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari
terpapar bahaya.
Penilai Risiko Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi memiliki paling
sedikit satu penilai risiko yang terlatih per divisi.
Internal Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
Eksternal Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
organisasi.
Organisasi Rumah Sakit Bhayangkara Brimob
 Lampiran 2 – Form Rencana Aksi

FORM RENCANA AKSI

No. : ………………………………….

Divisi : ………………………………………………
Departemen/Ward/Unit : ………………………………………………

Deskripsi Risiko / insiden / komplain / temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena Risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung,
reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakanpengendalian Risiko yang ada (jika ada)(misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur,
pelatihan, dokumentasi) :

1. ………………………………………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………………………………………..

1 2 3 4 5
Consequence Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat Risiko saat ini (Consequence X Likelihood)  ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi Risiko(misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan
staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

1 2 3 4 5
Consequence Tidak Kecil Sedang Besar Malapetaka
 Bermakna
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun Setahun Triwulan Sebulan

Peringkat Risiko revisi (Consequence X Likelihood)  ……… X ……… = ………

 Extreme (15-25)  High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)
Penanggung Jawab Periode
Penilai Risiko : Diperiksa oleh : Menyetujui :
Risiko : Tinjauan :

(Nama & Tanda (Komite Mutu, (Manager) (Kepala Divisi)

tangan) Keselamatan Pasien
dan Pengendalian
Infeksi)
Lampiran 3 – Konsekuensi

1 2 3 4 5
Domains
Negligible Minor Moderate Major Catastrophic
Dampak pada Luka minimal tidak Luka atau sakit minimal, Luka sedang memerlukan Luka besar yang membawa Insiden yang mengakibatkan
keselamatan pasien, memerlukan / pengobatan memerlukan penanganan penanganan profesional akibat ketidakmampuan jangka kematian
staf, atau publik minimal. minimal Memerlukan istirahat selama 4- panjang / cacat. Luka permanen di banyak
(kerugian fisik / Memerlukan istirahat ≤ 3 hari 14 hari Memerlukan istirahat > 14 hari tempat atau yang mengakibatkan
psikologis Tidak perlu istirahat Peningkatan lama perawatan 1-3 Peningkatan lama rawat 4-15 hari Peningkatan lama rawat sampai > efek kesehatan yang tidak dapat
hari Suatu kejadian yang berakibat 15 hari dipulihkan
pada sejumlah kecil pasien Kesalahan penanganan pasien Suatu kejadian yang berdampak

Mutu / Keluhan / Bagian kelengkapan Keseluruhan penatalaksanaan / Penatalaksanaan / pengobatan dengan efek jangka
Ketidaksesuaian panjang
dengan standar pada sejumlah ketidakberterimaan
Tingkat besar pasien

Audit penatalaksanaan / pengobatan pengobatan atau pelayanan atau pelayanan telah menurun nasional dengan Risiko yang secara keseluruhan dari mutu
atau pelayanan kurang optimal kurang optimal secara bermakna keefektifannya bermakna bagi pasien jika tidak penatalaksanaan / pengobatan /
Keluhan / pertanyaan tidak resmi Keluhan formal (tingkat 1) Keluhan formal (tingkat 2) ditanggulangi pelayanan
Penyelesaian lokal Penyelesaian lokal (dengan Keluhan berlipat ganda / tinjauan Kegagalan umum dari
Rekomendasi minor Kegagalan tunggal untuk potensi menuju tinjauan independen keselamatan pasien jika temuan
Ketidaksesuaian kecil terhadap memenuhi standar internal independen) Peringkat kinerja rendah Laporan tidak ditindaklanjuti
standard Implikasi ringan bagi Kegagalan berulang untuk kritis Pemeriksaan / penyelidikan
keselamatan pasien jika tidak memenuhi standar internal Tindakan mendesak. ombudsman
ditanggulangi Implikasi besar bagi keselamatan Berbagai rekomendasi yang Kegagalan umum untuk
Penurunan peringkat kinerja jika pasien jika temuan tidak bermakna. memenuhi standar nasional
tidak ditanggulangi ditindaklanjuti Ketidaksesuaian besar terhadap Penuntutan
Rekomendasi diberikan. Rekomendasi yang bermakna. standard Laporan kritikal yang berat.
Sumber Daya Manusia Tingkat kepegawaian rendah Tingkat kepegawaian rendah Terlambatnya penyediaan Ketidakpastian penyediaan Tidak terjadi penyediaan sasaran
/ Pengembangan jangka pendek yang menurunkan jangka pendek yang menurunkan sasaran utama / pelayanan karena sasaran utama / pelayanan karena utama / pelayanan karena
Organisasi / mutu pelayanan sementara (< 1 mutu pelayanan kurangnya staf. kurangnya staf. kurangnya staf.
Kepegawaian / hari) Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau
Kompetensi kompetensi yang tidak aman (> 1 kompetensi yang tidak aman (> 5 kompetensi yang tidak aman
hari) hari) secara terus-menerus
Moral staf yang rendah Kehilangan staf utama Kehilangan banyak staf utama
Tingkat kehadiran staf yang Moral staf yang sangat rendah Tidak ada staf yang hadir untuk
rendah untuk pelatihan yang Tidak ada staf yang hadir untuk pelatihan yang disyaratkan /
Kewajiban Undang- Tidak ada / minimal dampak atau Pelanggaran perundang- Pelanggaran tunggal kewajiban
disyaratkan / utama Pelaksanaan tindakan
pelatihan yang disyaratkan / Pelanggaran berlipat
utama secara terus-menerusganda
Undang / Pemeriksaan pelanggaran dari pedoman / undangan undang-undang Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-undang
kewajiban undang-undang Penurunan peringkat kinerja jika Menantang rekomendasi kewajiban undang-undang Penuntutan
tidak ditanggulangi eksternal / peringatan perbaikan Peringatan perbaikan Diperlukan perubahan sistim
Tingkat kinerja rendah secara keseluruhan
Laporan kritis Tingkat kinerja nol
Pemberitaan yang Rumor Peliputan media lokal – Peliputan media lokal – Peliputan media nasional dengan Peliputan media nasional dengan
merugikan / Reputasi Potensi perhatian public penurunan sementara dari penurunan jangka panjang dari < 3 hari pelayanan jauh dibawah > 3 hari pelayanan jauh dibawah
kepercayaan publik kepercayaan publik harapan publik yang wajar harapan publik yang wajar.
Bagian-bagian dari harapan Kehilangan total dari
publik tidak tercapai kepercayaan publik
Sasaran bisnis / Peningkatan biaya yang tidak < 5 persen melampaui anggaran 5–10 persen melampaui anggaran 10–25 persen melampaui Insiden menyebabkan >25
proyek berarti / melesetnya jadwal proyek proyek anggaran proyek peRSUen melampaui anggaran
Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal proyek
Sasaran utama tidak tercapai Melesetnya jadwal
Sasaran utama tidak tercapai
Keuangan termasuk Kehilangan kecil Kehilangan 0.1–0.25 persen Kehilangan 0.25–0.5 persen Ketidakpastian penyediaan Tidak terjadi penyediaan sasaran
Klaim Risiko klaim kecil anggaran anggaran sasaran utama / kehilangan 0.5– utama / Kehilangan >1 peRSUen
Klaim kurang dari Rp. 100 juta Klaim antara Rp. 100 juta – 1 1.0 persen anggaran anggaran
milyar Klaim antara 1 - 2 milyar. Kegagalan untuk memenuhi
Pembeli gagal membayar tepat spesifikasi / meleset
waktu Kehilangan kontrak /
pembayaran sesuai hasil
Terhentinya Usaha / Kehilangan / penghentian > 1 Kehilangan / penghentian > 8 Kehilangan / penghentian > 1 Kehilangan / penghentian > 1 Kehilangan tetap dari pelayanan
Pelayanan / Dampak jam jam hari minggu atau fasilitas
Lingkungan Tidak ada atau dampak minimal Dampak minimal bagi Dampak sedang bagi lingkungan Dampak besar bagi lingkungan Dampak malapetaka bagi
bagi lingkungan lingkungan lingkungan

Pelanggaran Pelanggaran kerhasiaan kecil. Kerusakan pada reputasi Kerusakan reputasi tim. Kerusakan reputasi pelayanan/ Kerusakan reputasi
Kerahasiaan yang Hanya satu orang terkena individual. Kemungkinan Beberapa perhatian media lokal peliputan media lokal utama Korporat/Peliputan media
melibatkan Data dampak perhatian media, misal yang mungkin tidak teRSUebar tingkat rendah. nasional.
Identifikasi keterlibatan selebriti. secara umum. Kerusakan reputasi Pelanggaran serius dengan
PeRSUonal (PID), Potensi pelanggaran serius. Potensi pelanggaran serius dan organisasi/peliputan media lokal. potensi kehilangan PID atau lebih
termasuk kehilangan Kurang dari 5 orang terkena Risiko dinilai tinggi, misal Pelanggaran kerahasiaan serius dari 1000 orang terkena dampak
data dampak atau Risiko dinilai kehilangan catatan klinis yang misal sampai 100 orang terkena
Pengalaman Pasien Ketidakpuasan Pengalaman Ketidakpuasan Pengalaman Kesalahan pengelolaan Kesalahan serius dalam Ketidakpuasan menyeluruh atas
pasien. pasien, berhubungan langsung pelayanan pasien / pelanggaran pengelolaan pelayanan pasien / pelayanan pasien / prosedur
Tidak berhubungan langsung dengan pelayanan pasien – prosedur kerja pelanggaran prosedur kerja. kerja.
dengan pelayanan pasien. mudah diatasi.
 BAB V
DOKUMENTASI

1. Daftar Risiko Rumah Sakit Bhayangkara Brimob.

2. Notulensi rapat penentuan prioritas Risiko.
3. Formulir Pelaporan Insiden.