LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBAWA
NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional,
termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu
menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit.
Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan
insiden, serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisis Risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko/mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)
B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di
rumah sakit.
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisis, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara
keseluruhan.

4
Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.Batasan
operasional:
1. Risiko: peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden, yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan (menurut WHO).
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan.
4. Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
5. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manajer atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit
satu penilai risiko yang terlatih.
6. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
7. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
rumah sakit.
Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen risiko,
personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/mekanisme
pelaporan, pemantuan serta review, dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa teknik identifikasi
bahaya seperti observasi/survei, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data
statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk Through Survey.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif
mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang suatu
aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/mesin yang digunakan
untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet/MSDS, Data statistik
kecelakaan/penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi banding pada industri

4
sejenis, penilaian dari pihak spesialis/tenaga ahli.
Analisis risiko adalah kegiatan analisis suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan/probability dan tingkat keparahan (severity) dari akibat atau
konsekuensi suatu risiko. Analisis ini dilakukan untuk membuat prioritas
pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:
 Mengidentifikasi besarnya risiko.
Penentuan besar risiko: berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area
klinis. Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah
sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada
dirumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisis, evaluasi dan pengelolaan risiko:
1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif /responsif)
B. Tanggung jawab manajemen risiko
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa mengatur kewenangan dan tanggung
jawab manajemen rumah sakit:
1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Level unit kerja/bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala
bagian dari masing-masing unit kerja.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit.
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit.
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan
baik dan berkesimabungan.
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/pengendalian risiko
serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk
pendanaannya.
2. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden
keselamatan pasien sesuai grading risiko.Tanggung Jawab Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.

4
 b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti
area-area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.
3. Tim Manajemen Risiko
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian
yang tidak lengkap,dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal
waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Ruangan atau Kepala Instalasi untuk
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf
yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran
tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Instalasi. Penilai risiko
bertanggungjawab untuk:
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan
memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap
risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang
asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk
disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan
jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite

4
 Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Instalasi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Instalasi boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim
yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Instalasi bertanggung jawab untuk:
1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks: menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan
tindakan/peningkatan langkah pengendalian: apakah risiko perlu
dimasukkan ke dalam daftar risiko instalasi/rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
10) Kepala instalasi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika
penilai risiko meninggalkan atau tidak lagi memenuhi perannya,

4
 sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggung jawab untuk
memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.
12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di
luar kewenangan Kepala Instalasi atau dimana ada implikasi sumber
daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Direktur Rumah
Sakit.
13) Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuaiatau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.
6. Tanggung Jawab Staf
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf
menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan
efektif, setiap karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit
(misalnya induksi/orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib:
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan, dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang
dapat mempengaruhikondisi kerja langsung kepada atasan/penilai
risiko lokal dan melengkapi formulir insiden dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja tertulis dan pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/tindakan setelah
penilaian dilakukan.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Manajemen risiko rumah sakit diperlukan untuk menganalisis risiko apa saja
yang akan terjadi dan bagaimana mengantisipasinya. Hal ini diperlukan dalam
sebuah organisasi untuk menghindari berbagai dampak yang dihasilkan dari risiko
yang terjadi. Dalam manajemen risiko, kegiatan atau metode yang dipakai di RSUD
Sumbawa adalah Risk Register dan Failure Mode Effect and Analysis (FMEA).

Risk Register
Gambar 1. Proses Manajemen Risiko
A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan
reaktif/responsif). Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam
sumber, misalnya:
1. Informasi internal (rapat bagian/koordinasi, audit, laporan insiden, klaim,
komplain).
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga

4
 penelitian).
3. Pemeriksaan atau audit eksternal.

B. Kategori Risiko
Kategori risiko menurut McCaffrey dan Haag-Rickert pada tahun 2003 terbagi
menjadi empat kategori risiko dengan akar masalahnya, yaitu:
1. Pelayanan Pasien
a. Asesmen pasien (contohnya: berkaitan dengan standar asesmen pasien).
b. Ketersediaan informasi (contohnya: berkaitan dengan standar Manajemen
Komunikasi dan Informasi, ketersediaan dokumen seperti kebijakan, SOP,
formulir, dll).
c. Kepatuhan terhadap prosedur/SOP (contohnya: penyimpangan prosedur).
d. Kontinuitas pelayanan (contohnya: berkaitan dengan standar Akses
Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan).
2. Sumber Daya Manusia
a. Komunikasi (contohnya: kurang baiknya komunikasi antar perawat, perawat
dengan pasien, antar unit kerja, dengan vendor, dengan stakeholder, dll).
b. Orientasi/pelatihan (contohnya: kurangnya pengetahuan yang dapat diatasi
dengan pemberian pelatihan).
c. Kompetensi/kredensial (contohnya: kompetensi yang harusnya dimiliki oleh
staf di RS).
d. Level staf (contohnya: terkait dengan posisi atau jabatan staf).
e. Budaya organisasi (contohnya: kurangnya penerapan nilai-nilai budaya di
RS).
3. Finansial
Ketersediaan sumber daya (contohnya: kurangnya ketersediaan sumber daya
seperti SDM, obat, alat kesehatan, ruangan, finansial, infrastruktur).
4. Lingkungan/Properti
a. Lingkungan fisik (contohnya: kondisi lingkungan seperti sarana, prasarana,
dan infrastruktur).
b. Sistem alarm (contohnya: kurangnya sistem keamanan/peringatan).
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan (consequence)
2. Tingkat peluang/frekuensi kejadian (likelihood/probability)

4
3. Tingkat deteksi terhadap kejadian (detection)
C. Risk Register
Proses manajemen risiko dimulai dari identifikasi risiko yang mungkin terjadi di
masa mendatang atau yang mungkin terjadi kembali. Ada empat aspek yang dapat
diidentifikasi, yaitu finansial, sumber daya manusia, lingkungan/properti, dan
pelayanan pasien. Identifikasi risiko menggunakan tabel identifikasi risiko
(terlampir). Di dalam tabel tersebut diperhitungkan seberapa besar dampak yang
akan ditimbulkan, seberapa sering kemungkinan risiko tersebut akan terjadi, dan
seberapa memungkinkannya risiko tersebut dapat dikontrol. Dengan
memertimbangkan 3 (tiga) hal tersebut, akan didapatkan risiko terbesar sesuai
dengan peringkat risiko.
Setelah dilakukan identifikasi risiko, organisasi dapat membuat risk register. Risk
register memuat informasi 4 (empat) langkah kunci yang perlu dijalani, yaitu:
1. Identifikasi risiko
2. Evaluasi derajat beratnya risiko
3. Menerapkan solusi yang mungkin untuk setiap risiko
4. Pemantauan dan analisis efektivitas setiap langkah yang diambil
Manfaat melakukan risk register, antara lain:
1. Dokumentasi risiko secara komprehensif
2. Memfasilitasi komunikasi terkait risiko dan detail risiko
3. Dokumentasi semua pengetahuan risiko
4. Memermudah menetapkan prioritas risiko-risiko spesifik
Pada tabel risk register (terlampir), beberapa hal yang kiranya perlu untuk
dihitung sesuai dengan risiko yang ada, antara lain:
1. Dampak
Dampak akan dinilai dengan tabel berikut ini:
Tabel 1. Dampak Risiko

4
2. Kemungkinan
Kemungkinan risiko dinilai dengan tabel berikut ini:
Tabel 2. Penilaian Kemungkinan Risiko (Risk Probability)

3. Kriteria peringkat/level/pita risiko

Kriteria peringkat/level/pita risiko diperoleh dari pertimbangan rating dampak
dan rating kemungkinan berdasarkan tabel berikut ini:

Tabel 4. Kriteria Peringkat/Level/Pita Risiko

4. Deteksi
Deteksi/Detection dinilai dengan table di bawah ini
Tabel 4. Penilaian Deteksi

4
 ASPEK DETECTION
KUANTITATIF WARNA ARTI
1 Sangat jarang terdeteksi
2 Jarang terdeteksi
Cukup jarang/ kadang-kadang
3 terdeteksi
4 Cukup sering terdeteksi
5 Sangat sering terdeteksi
Table 5. Ranking Risiko
RANKING RISIKO
(RPN)
KUANTITATIF WARNA ARTI
1 sampai 25 Berisiko rendah (prioritas 5)
26 sampai 50 Berisiko cukup rendah (priritas 4)
51 sampai 75 Berisiko sedang (prioritas 3)

76 sampai 100 Berisiko cukup tinggi (prioritas 2)

Sangat berisiko / risiko sangat tinggi
101 sampai 125 (prioritas 1)
Failure Mode Effect And Analysis (FMEA)
Rumah sakit menetapkan metode Failure Mode Effect And Analysis (FMEA) atau
Analisis Modus dan Dampak Kegagalan (AMDK) sebagai metode perbaikan/re-
design. FMEA merupakan metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang dilaksanakan secara proaktif,
sehingga kesalahan dapat diprediksi dan dicegah.
Tujuan dilakukannya FMEA adalah untuk:
1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian tidak
diharapkan.
2. Mengetahui penyebab langsung dan akar masalah kejadian yang tidak
diharapkan.
3. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar dapat
mencegah kejadian yang sama terulang lagi.
Lima langkah analisis FMEA adalah:
Tahap 1 – Menentukan Topik
Tahap 2 – Membentuk Tim
Tahap 3 – Menjabarkan Proses ke dalam Grafik
Tahap 4 – Melakukan Analisis

4
Tahap 5 – Mengidentifikasi Tindakan dan Ukuran Keberhasilan
Setiap awal tahun, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) memberikan data kompilasi risiko yang ada di rumah sakit berdasarkan Risk
Register serta tingkat risikonya kepada Direksi, untuk dipilih/ditetapkan Komite
PMKP apa yang akan dilakukan oleh RSUD Sumbawa pada tahun tersebut.

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Manajemen Risiko RSUD

Sumbawa terdokumentasi melalui hard file dan soft file sesuai kebutuhan.
Data hard file dan atau soft file terdokumentasi dan tersimpan oleh komite
PMKP.
2. Masing – masing unit mempunyai dokumentasi dalam bentuk hard file dan
soft file sesuai dengan kebutuhan terkait dengan proses kegiatan
Manajemen Risiko sesuai dengan unit terkait.

4
 BAB V
PENUTUP

Demikian telah disusun panduan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum

Daerah Sumbawa. Diharapkan dengan panduan Manajemen Risiko, dapat dipakai
sebagai acuan dalam meningkatkan mutu pelayanan.

4
No. Kategori Dampak Frekuensi Risk Score Deteksi Tindakan Ranking
Risiko (1-5) (1-5) (Dampak x (Terima/ Risiko
Frekuensi) Kontrol/
Eliminasi
)

4
4