BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh
risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya
sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden,
serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan
alat penilaian risiko organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko Pelayanan

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga
area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga
area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

C. Batasan operasional
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.

1
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan
pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana
organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat
KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC
adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian
atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di
dalamnya (tetapi tidak terbatas pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi
dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang
besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien;
pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi
atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien
yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul
dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan
beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
13. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
organisasi.
14. Organisasi : Puskesmas Pegirian

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Pelayanan
Kebijakan ini mencakup seluruh area Puskesmas Pegirian, termasuk seluruh
area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di puskesmas.
Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di puskesmas
tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, Puskesmas mengatur kewenangan dan tanggungjawab
semua komponen di puskesmas sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas
Pimpinan puskesmas bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
1. Tanggung Jawab Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko puskesmas dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-
area utama kepada Manajer Istalasi/Unit.
1. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko Pelayanan untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
risiko.
1. Tanggung Jawab Koordinator Pelayanan di Puskesmas

3
 a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang
telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Koordinator Pelayanan bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung
jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko Pelayanan mereka. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan.
3). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
4). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
5). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan
matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk
menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
6). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan
yang direncanakan.
7). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu
yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.
8). Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.
Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Warna Tinjauan FrekuensiTinj

Kategori Risiko
Sisa Risiko PenilaianRisikoO auan
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Kepala Bulanan
Tinggi 25)- 12)
Tinggi (8 Jingga Puskesmas
Koordinator Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Pelayanan
Koordinator Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Pelayanan
Koordinator Tiap 6 bulan
Pelayanan
13). Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar
kewenangan Kordinator Pelayanan atau dimana ada implikasi sumber
daya yang besar, risiko akan diprioritaskan oleh Kepala Puskesmas.

1. Tanggung Jawab Karyawan Puskesmas

a. Seluruh karyawan mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.

4
 Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap
ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung
mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada
tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif,
setiap karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau
oleh organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib :
induksi, keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat,
keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung
kepada atasan mereka dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta
pelatihan yang disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal,
setiap perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat internal Pelayanan, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
2. Para Koordinator Pelayanan harus memperhatikan bahwa mereka
bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur
Eksekutif jika tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan
memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat
penilaian dan evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. resiko atau insdien yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis

SKOR RESIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan

meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu
skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko

6
 TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 Tahun/ kali)
2 Jarang/unlikely (>2-5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ Possible (1-2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksanan selanjutnya. untuk resiko/
inside dengan kategor biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakuka evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (Root Cause analysis – reaktif/ responsive) atau
FMEA (Failure mode effect analysis – proaktif)

3. Penilaian risiko dilaksanakan dari penilaian akan dilakukan oleh Koordinator

Pelayanan yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu
rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat
dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

7
 Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
PROBABILITAS significant
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
1

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana
tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko
Pelayanan. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan
ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan
dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Koordinator Pelayanan harus
menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko Pelayanan
Daftar risiko poli unit dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Komunikasi internal Pelayanan
setiap bulan.
2. Daftar Risiko Puskesmas
a. Daftar risiko Puskesmas adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Puskesmas Pegirian perihal risiko tingkat tertinggi di
organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan
tindakan yang telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.

8
 b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko Pelayanan akan
dimasukkan dalam daftar risiko Puskesmas. Proses ini akan dilakukan oleh
Tim Manajemen Risiko.
c. Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko
Puskesmas sebelum diserahkan kepada Kepala Puskesmas.
d. Daftar risiko Puskesmas akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas untuk
peninjauan.

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian
2. Risiko, daftar risiko Pelayanan dan daftar risiko Puskesmas. Audit akan
termasuk suatu tinjauan notulen dari tim Pelayanan, Manajemen Mutu dan
Keselamatan Pasien, dan Kepala Puskesmas untuk mengkonfirmasi diskusi
seputar manajemen risiko.

9
Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….
Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………
Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf,
pasien, pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
2-5
Likelihood 5-10 tahun setahun Triwulan Sebulan
tahun

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low
(1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan,
dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

10
Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Koordinator Pelayanan Koordinator Kepala Puskesmas Pegirian
Manajemen Resiko

11
 Lampiran 2

Identifikasi Resiko Puskesmas

No Jenis Resiko Frekuensi Severity

Unit Pendaftaran

1. Tertumpuknya antrian pasien 5 4

2. Rekam medis pasien hilang 4 5

3. Rekam medis tidak kembali ke ruang 5 5

pendaftaran

4. Tidak sinkronnya data pasien yang 5 5

masuk dengan simpus

5. Identitas pasien yang tidak terisi dengan 5 5

lengkap

6. Kesalahan estimasi biaya 2 4

7. Tagihan yang tidak terinput 2 4

8. Kesalahan pelabelan rekam medis 5 5

9. Kebocoran informasi rekam medis 2 5

10. Kesalahan penyimpanan rekam medis 3 3

Poli Umum / Poli KIA KB

11. Needle stick 5 5

12. Resiko nasokomial 4 4

13. Resiko Anafilaktik syok 2 5

14. Resiko komplain pasien 5 3

15. Resiko terkena droplet 2 5

16. Resiko misdiagnosis pasien 2 5

17. Terkena infeksi post tindakan di 2 5

puskesmas

18. Kesalahan identifikasi pasien 1 5

19. Kegagalan konsultasi antar Pelayanan 2 5

20. Kesalahan pembuangan limbah medis 5 2

21. Kegagalan memperoleh informed 4 5

consent

22. Penulisan resep yang tidak baik 5 5

12
23. Kegagalan terapi 2 5

Poli Gigi

24. Needle stick injury 2 5

25. Terjadinya anafilaktik syok 1 5

26. Resiko pasien jatuh dari jatuh dari dental 1 5

chair

27. Resiko nasokomial 1 4

Unit Laboratorium

28. Needle stick injury 1 5

29. Terkena percikan reagen 2 4

30. Terkena percikan spesimen 2 4

31. Tertukar identitas pasien 1 5

32. Hasil laboratorium samar-samar 2 5

33. RM pasien tidak ada di laboratorium 4 4

34. Resiko pasien syok 1 5

35. Hasil yang samar-samar karena 1 5

penurunan kualitas

Unit Obat

36. Kontaminasi antibiotik B-lactam 4 4

37. LASA 1 5

38. Tertukar obat karena nama pasien tidak 2 5

lengkap

39. Tidak tersedianya obat yang diperlukan 4 3

sebelum jadwal permintaan obat

40. Penulisan resep yang tidak baik 3 5

41. Riwayat alergi obat yang tidak 1 5

teridentifikasi

42. Pemberian obat rusak/expired 1 5

43. Kegagalan memonitor efek samping obat 2 4

Unit Tata Usaha

44.

45.

13
Unit Kesling

46. Terkena Asap foging 5 4

47. Paparan bahan beracun ketika 3 5

pencampuran obat semprot

48. Tangan terbakar saat flambir 1 2

(pengambilan sampe air mikro)

49. Resiko tertular penyakit saat menangani 1 5

limbah medis

50.

Unit Gizi

51. Kejatuhan dacin atau tripot saat 1 2

pelaksanaan posyandu

52. Keracunanan makananan saaat 1 5

mengjkonsumsi PMT penyulhan dari
posyandu

53. Kesalahan pemberian dosis vitamin A 3 3

saat posayandu

54. Kesalahan perhitungan pemberian PMT 2 3

MP ASI Gakin

55. Kesalahan pengukuran TB saat akan 3 1

konseling atau posyandu

Keamanan lingkungan

56. Resiko pasien terjatuh 2 5

57. Resiko sepeda motor hilang di parkiran 1 5

58. Lingkungan yang tidak aman 2 5

59. Pencurian 1 5

60. Resiko tersetrum listrik 3 2

14