PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT DIAN HUSADA

JLN RAYA GEMEKAN 77 SOOKO MOJOKERTO JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT
DIAN HUSADA
 -2-

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat
dan anugerahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Manajemen
Risiko RS.DIAN HUSADA selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi pihak yang terkait dalam
Manajemen Risiko di RS.DIAN HUSADA Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih
kepada semua pihak yang telah membantu menyelesaikan Panduan manajemen Risiko di
RS.DIAN HUSADA ini.

MOJOKERTO, ……. 2022

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………….....2
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………...3
BAB I DEFINISI............................................................................................................4
BAB II RUANG LINGKUP ...........................................................................................6
BAB III TATA LAKSANA..............................................................................................10
BAB IV DOKUMENTASI...............................................................................................13
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi,
termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu
memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat
penilaian risiko organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area
klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area
klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.
C. Batasan operasional
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan
pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan
pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi
terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan
Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau
cedera fisik atau psikologis serius, atau Risiko dari padanya. Termasuk di dalamnya
(tetapi tidak terbatas pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak
berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam
aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Penilai Risiko : Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwa tiap divisi memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih
per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
14. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi.
15. Organisasi : Rumah Sakit Dian Husada
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan

Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Dian Husada, termasuk seluruh
area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit.
Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak
bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
risiko, Rumah Sakit Dian Husada mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua
komponen di rumah sakit sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapinya.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan
skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada Manajer Istalasi/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaanpelatihanpenilaianrisiko.
c. Memantaudaftarrisiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
 d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Divisi.Kepala Divisi harus memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan
pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya.Staf yang berminat pada peran
sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan
dari Kepala Divisi. Penilai risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran seperti yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan
bahwa Kepala Divisi mereka mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Divisi untuk disimpan dalam arsip divisi.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tangung Jawab Kepala Divisi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala divisi bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2). Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka
diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan
matriks : menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan
risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7). Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan diperoleh.
8). Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian : pada
tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko memerlukan masuk ke dalam daftar risiko
divisional/korporat/tinjauan tanggal).
9). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi
staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
10). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang
direncanakan.
11). Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan/tidaklagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko
organisasi.
12). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan
bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat WarnaR TinjauanPenilaian FrekuensiTi

KategoriRisiko
Sisa isiko RisikoOleh njauan
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah DirekturEksekutif Bulanan
Tinggi 25)- 12)
Tinggi (8 Jingga KepalaDivisi Tiap 2 bulan
 Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Manajer Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Manajer Tiap 6 bulan

13). Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Divisi, atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Eksekutif.

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal,
dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada
atasan mereka dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan
yang disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap
perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat departemen, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
2. Para Kepala Divisi harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur
Eksekutif jika tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan
memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian
dan evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran 2).
Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi
alarm kebakaran, pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan
kontrol tersebut (contoh : bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan
kabakaran terjadi).
 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan
yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko
ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan
dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
 Kepala Divisi harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam
divisi mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Hospital Main Committee perihal risiko tingkat tertinggi di
organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan
yang telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai
pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient Safety Committee akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Hospital Main Committee.
d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Committee untuk
peninjauan.

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian
2. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat. Audit akan termasuk suatu
tinjauan notulen dari tim divisional, Quality & Patient Safety Committee, dan Hospital
Main Committee untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko

FORM PENILAIAN RISIKO

No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atauapa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. …………………………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………………………
…………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-
3)
Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan,
dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama & TT Manajer Risiko Kepala Divisi