PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA JABAR

Jl. BKR No. 181 Tegalega Bandung
2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Manajemen resiko klinis adalah suatu upaya yang dilakukan secara
sistematis dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan medik.
Resiko dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah, atau potensi terjadinya perihal
yang merugikan pasien, terkait dengan atau dampak asuhan yang diberikan.
Hal ini meliputi dua hal, yaitu :
1. Identifikasi resiko proaktif dan pengelolaan resiko-resiko utama,
Merupakan kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari
resiko yang berpotensi menghalangi Klinik dalam mencapai tujuan, resiko yang
dicari belum muncul.
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah resiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan.

B. TUJUAN
Panduan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi Tim Manajemen
Resiko maupun tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar
dalam melaksanakan program keselamatan dan manajemen resiko, meliputi :
a. Identifikasi resiko, setiap unit mampu mengidentifikasi resiko di unit kerja
masing-masing dan melakukan pelaporan rutin menjadi identifikasi Klinik
b. Menilai dan mengevaluasi resiko/analisa resiko
c. Mengendalikan resiko
d. Mencatat resiko dalam daftar resiko seluruh Klinik maupun per unit
e. Melaksanakan program keselamatan dan pencatatan insiden dapat terlaksana
dengan sistematis dan terarah.

C. BATASAN OPERASIONAL
 Resiko: adalah peluang dari suatu kejadian yang akan berdampak merugikan
bagi pencapaian sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien
yang bermutu.
 Keselamatan Pasien/Pasien Safety (klinik) : Suatu sistem dimana pelayanan
kesehatan (klinik) membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
2
 : assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insisden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilaksanakan.
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event : Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang menyebabkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat karena kesalahan
medis maupun non-medis karena tidak dapat dicegah.
 KTD yang tidak dapat dicegah/Unpreventable Adverse Event : Suatu KTD akibat
komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss : Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan, pencegahan, atau
peringanan.
 Kesalahan Medis/ Medical Error : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melakukan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
 Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) : Setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Klinik) : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin layanan kesehatan (klinik) atau asuhan pasien.

3
 Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
 Manajemen Resiko (Risk Management) : Dalam hubungannya dengan
operasional (klinik), istilah manajemen resiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang menyebabkan kematian
atau cedera yang serius, biasanya untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima, terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi,
sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
 Resiko sisa : adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan
 Penilaian Resiko : suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul
dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan
beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya
 Penilaian Resiko Anggota dari staf (manager/lainnya) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian resiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwa setiap divisi memiliki satu penilai resiko
 Internal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
 Eksternal : merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari
Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Manajemen resiko merupakan tanggung jawab semua komponen di Klinik

Pratama Biddokkes Polda Jabar, dengan tujuan sebagai berikut :
1. Meminimalkan terjadinya “medical error”, kejadian tidak diinginkan atau kejadian
sentinel pada pasien
2. Membuat asuhan pasien menjadi lebih aman
3. Meminimalkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim
yang harus menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian finansial bagi
Klinik atau dokter)
Sebagai usaha untuk mencapai tujuan dalam mengidentifikasi dan
mengendalikan resiko, Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar mengatur wewenang
dan tanggung jawab semua komponen di Klinik sebagai berikut :

1. Tanggung jawab Kepala Klinik

 Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi
 Menetapkan system yang handal dari pengendalian internal
 Menunjukan resiko-resiko penting
2. Tanggung Jawab Tim Manajemen Resiko (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien/PMKP)
 Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen resiko
 Penyediaan pelatihan penilaian resiko
 Memantau daftar resiko setiap unit, perubahan, kelengkapan, dan tingkat
resiko
 Memberi saran kepada penilai resiko atau kepala unit dan direksi perihal
manajemen resiko
 Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berhubungan dengan
manajemen resiko
 Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses
resiko
 Meninjau daftar resiko Klinik dan memberi rekomendasi untuk menurunkan
resiko

5
  Meninjau resiko-resiko ekstrem, tindakan, pengendalian dan menyoroti area
kepada kepala unit
3. Tanggung Jawab Penilai Resiko
Penilai resiko ditunjuk oleh Kepala Unit masing-masing area kerja, dan
bertanggung jawab untuk :
 Menghadiri penilai pelatihan resiko yang diselenggarakan tim manajemen
resiko
 Menilai resiko di area kerja menggunakan form penilaian resiko sesuai
ketentuan, mengidentifikasi seluruh resiko yang penting terlebih dahulu dan
memastikan Kepala Unit memperhatikan resiko tersebut
 Memastikan menyimpan dokumen penilaian resiko asli dan memberikan
salinannya kepada Kepala Unit
 Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
 Jika mengalami kesulitan dapat meminta bantuan tim manajemen resiko/
PMKP
4. Tanggung Jawab Kepala Unit
 Mengelola seluruh resiko di tempat kerjanya, dapat dikerjakan sendiri
maupun mendelegasikannya kepada anggota tim yang menjadi Penilai
Resiko
 Melaksanakan strategi dan kebijakan manajemen resiko di area tanggung
jawab mereka
 Mengelola daftar resiko di unit masing-masing, dan atau menunjuk seorang
penilai resiko untuk mengumpulkan dan meninjau
 Melakukan validasi seluruh penilaian resiko yang dilakukan dan melakukan
tindakan untuk mengurangi resiko teridentifikasi sampai tingkat terendah
 Melengkapi form Penilaian Resiko (meninjau/ menyetujui pemeringkatan
matriks :menyatakan tindakan apa yang diperlukan untuk menurunkan resiko
sampai yang terendah.
5. Tanggung Jawab Petugas lainnya
 Seluruh staf bertanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasannya
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
 Bekerja sama dalam menerapkan pedoman, SOP dan kebijakan yang
berkaitan dengan keselamatan pasien, dan lain-lain

6
 Melaporkan kepada atasan setiap insiden dengan mengisi form insiden
resport dengan tepat
 Berpartisipasi aktif dalam penilainan resiko
 Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan tindakan setelah
penilaian dilakukan

7
 BAB III
TATALAKSANA

A. KESELAMATAN PASIEN
Standar Keselamatan Pasien
1. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak
diharapkan
Kriteria :
 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
 DPJP wajib membuat rencana pelayanan
 DPJP wajib menjelaskan rencana pelayanan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarga tentang rencana, hasil pelayanan,
pengobatan, atau perosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya KTD.
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
Standar :
Klinik harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan keluarga.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dengan proses pelayanan.
3. Keselamatan Pasien dan Keseimbangan Pelayanan
Standar :
Klinik menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan unit pelayanan.
Kriteria :
 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh (mulai dari pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan) yang disesuaikan
dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya.
 Terdapat koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan

8
 sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
dan lainnya.
 Terdapatnya informasi dan transer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapai proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakan evaluasi
dan Peroram peningkatan keselamatan pasien
Standar :
Klinik harus mendesain proses baru, memperbaiki proses yang ada, memonitor,
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD.
Kriteria :
 Melakukan proses perencanaan/design yang baik
 Melakukan pengumpulan data kinerja
 Melakukan evaluasi intensif terhadap KTD
 Menggunakan data dan hasil analisis untuk perubahan sistem yang
diperlukan.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
Pimpinan mendorong dan mengimplementasi program keselamatan pasien;
menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko
keselamatan dan menekan KTD; mendorong komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu; mengalokasikan sumber daya untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja klinik serta meningkatkan keselamatan pasien.
Kriteria :
 Terdapat tim antar profesi untuk mengelola program keselamatan pasien
 Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden
 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
Klinik berpartisipasi dalam keselamatan pasien
 Terdapat metode “cepat tanggap” terhadap insiden
 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden
 Tersedia mekanisme menangani berbagai jenis insiden

9
  Ada kolaborasi dan komunikasi terbuka antar unit
 Tersedia sumber daya dan sistem komunikasi
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar:
Pelayanan kesehatan (klinik) memiliki proses pendidikan, pelatihan, dan
orientasi untuk setiap jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan
kompetensi staf
Kriteria:
 Memiliki proses orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan
pasien sesuai tugas masing-masing
 Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam kegiatan training dan
memberikan pedoman jelas tentang pelaporan insiden
 Menyelenggarakan pelatihan teamwork
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Standar :
Merencanakan proses manajemen informasi keselamatan pasien, serta
transmisi dan informaso harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
 Merencanakan proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi
tentang hal-hal terkait keselamatan pasien.
 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-alike, sound-alike
Medication names)
2. Pastikan identitas pasien
3. Komunikasi yang benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai

10
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan Infeksi
nosokomial

Tujuh Langkah Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Pastikan teman sekerja merasa mampu berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bila ada insiden
 Demonstrasikan untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka
dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat
2. Pimpin dan dukung staf
 Menjelaskan manfaat bagi mereka menjalankan gerakan keselamatan
pasien
 Tumbuhkan sikap satria yang menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Bentuk forum untuk mendiskusikan isu keselamatan pasien
 Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesmen
resiko
 Lakukan proses assesmen resiko secara berkala
4. Kembangkan sistem pelaporan
 Berikan semangat kepada teman sekerja untuk melaporkan insiden yang
memiliki nilai pembelajaran
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Dukung dan hargai keterlibatan pasien/keluarga bila ada insiden
 Prioritaskan informasi kepada pasien/keluarga bila ada insiden dengan
informasi yang jelas dan benar
 Menunjukan empati kepada pasien/keluarga bila ada insiden
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Diskusikan hasil analisis insiden
 Identifikasi kemungkinan dampak lain di masa depan
7. Cegah cedera dengan implementasi sistem keselamatan pasien

11
B. PELAPORAN INSIDEN
Berbagai metode dapat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko, salah
satunya dengan mengembangkan sistem pelaporan dan analisis. Pelaporan insiden
menjadi sangat penting karena merupakan proses awal pembelajaran demi
mencegah kejadian yang sama terulang lagi. Oleh sebab itu maka sistem
pelaporan insiden diperlukan, meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan,
prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Insiden-insiden yang perlu dilaporkan termasuk diantaranya kejadian yang
sudah terjadi, potensial terjadi ataupun nyaris terjadi. Maka diperlukan kerjasama
dan partisipasi dari seluruh pihak baik dari tenaga kesehatan, pasien, keluarga
pasien atau siapapun yang pertama menemukan atau terlibat dalam suatu insiden.
Selain itu perlu diwaspadai berbagai masalah yang mungkin timbul dalam
pelaporan insiden seperti laporan dipersepsikan sebagai pekerja perawat,
disembunyikan (under report) karena takut disalahkan, laporan sering terlambat
diketahui, dan budaya menyalahkan (blame culture).
Dalam sosialisasi sistem pelaporan, sebaiknya tenaga kesehatan dan staf
diberikan pelatihan, mulai dari maksud, tujuan, manfaat pelaporan, alur pelaporan,
bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melapor dan
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

12
 Alur Pelaporan Internal
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

KEPALA
TIM MANAJEMEN KEPALA
UNIT KLINIK
RESIKO KLINIK

INSIDEN LAPORAN KEJADIAN

(KTD/KNC) (2X24 JAM)

TANGANI ATASAN
SEGERA LANGSUNG

GRADING

BIRU/HIJAU MERAH/KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA

LAPORAN
REKOMENDASI
KEJADIAN HASIL
INVESTIGASI

ANALISA
REGRADING

RCA

PEMBELAJARAN
FEED BACK KE UNIT LAPORAN
REKOMENDASI

13
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :……………………………………………………………………………
No RM :………………………………Ruangan : ………………………………
Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggungan Biaya Pasien : Pribadi Asuransi Swasta
KIS (Kartu Indonesia Sehat) Perusahaan
JAMPERSAL
TanggalMasukKlinik: …………………. Jam ……………………………………
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :………………………………Jam ……………………………………..
2. Insiden : …………………………………………………………………………
3. Kronologi Insiden
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kondisi Potensial Cedera / KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien

14
 Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain………………………………………………………………(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada*
Pasien
Lain-lain………………………………………………………………(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Klinik
7. Insiden menyangkut pasien
Pasien Poned
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain………………………………………………………………(sebutkan)
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian………………………………………………………..…(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien: (sesuai kasus penyakit / spesialis)
Penyakit Dalam dan Sub spesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain…………………………………………………………….…(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja Penyebab …………………………………………………… (sebutkan)
11. Akibat insiden terhadap pasien*
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
15
 Cedera Ringan
Tidak ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh*
Tim terdiri dari
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ...…………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan ……………… Penerima Laporan ………………….

Paraf ……………… Paraf ………………….

Tanggal Terima ……………… Tanggal Terima ………………….

Grading Risiko Kejadian* (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB.* = pilih satu jawaban.

16
C. PROSES MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Manajemen resiko klinis dapat juga diartikan sebagai suatu pendekatan
untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu risiko dan
tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid Stafford
General Hospital, UK), dengan proses sebagai berikut :

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko (risk

assessment)

Identifikasi risiko

Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal

Evaluasi risiko
tdk

ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko

Kajian Resiko (Risk Assessment)

Kajian resiko meliputi kegiatan identifikasi resiko, analisa resiko dan penilaian
resiko. Identifikasi resiko dapat dilakukan melalui hasil audit, komplain, klaim,
maupun adanya insiden.
Analisis risiko dapat dilakukan secara proaktif untuk memperbaiki suatu
proses/prosedur pelayanan, dengan melakukan Failure Mode & Effect Analysis
(FMEA), yaitu suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur,melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat
17
dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur.
Langkah-langkah membuat matrik FMEA adalah :
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ); 0 :tidak pernah, 10 sangat sering
Kegawatannya (severity): (SV); 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT) ; 0 : mudah dideteksi, 10 :
sangat sulit dideteksi

Saverity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan

berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada

8 berbahaya pelanggan
atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan
dengan adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang

dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit

5 sedang ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah
besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau

3 ringan tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
sampai menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
sedang dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan

ringan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

berbahaya tidak berdampak pada sistem

Occurance Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir

terjadinya dapat setiap saat
dipastikan

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4
dapat hari
dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

18
 terjadi tinggi
5 sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

3 terjadi sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat
terjadi amat kapan terakhir terjadi
sangat rendah

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak
8 feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada
6 proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan

5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
untuk diketahui dilakukan secara sampling

4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 diketahui

2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

tinggi untuk diketahui

1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
diketahui kesalahan

 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT

 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
Menetapkan “cutt off point” dengan pareto :
- Urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah
- Hitung persentase kumulatif
- Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80 %, maka pada nilai kumulatif
80 % tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan

19
Kajian Resiko dengan Analisa Insiden
Kajian resiko dengan menindaklanjuti setiap adanya pelaporan merupakan
upaya yang dilakukan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Petugas
bersama dengan tim manajemen resiko di Klinik Kecamatan Kebon Jeruk
melakukan upaya analisa matrik grading resiko untuk menanggapi setiap laporan
insiden, baik KTD, KNC, KPC, maupun kejadian sentinel yang terjadi di lingkungan
Klinik, untuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut.
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Resiko Deskripsi Dampak
Warna
1 Tidak ada cedera
TidakSignifikan
(Biru)
2 Luka ringan misalnya luka lecet
(Hijau) Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Cedera sedang misalnya luka robek
(Kuning) Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, atau
Moderate psikologis atau intelektual yang bersifat reversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Cedera luas / berat misalnya cacat, lumpuh
(Jingga) Kehilangan fungsi motorik, sensorik, atau psikologis
Major
atau intelektual yang bersifat irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit
5(Merah) Kematian yang tidak berhubungan dengan
Katastropik perjalanan penyakit

20
 Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat
Resiko Deskripsi
Warna
1 (Biru) Sangatjarang / Rare (>5 thn/kali)
2 (Hijau) Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 (Kuning) Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 (Jingga) Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 (Merah) Sangatsering / Almost certain (Tiapminggu
/bulan)

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

Skor Resiko

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Matriks Grading Resiko
Tidak Katastropi
Probabilitas Signifikan Minor Moderat Mayor k
1 2 3 4 5
5
Sangatseringterjadi
(Tiapminggu Moderat Ekstre
/bulan) Moderate e Tinggi m Ekstrem
4
Seringterjadi Moderat Ekstre
(beberapa kali/thn) Moderate e Tinggi m Ekstrem
3
Mungkinterjadi Moderat Ekstre
(1-<2 thn/kali) Rendah e Tinggi m Ekstrem
2
Jarangterjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem
1
Sangatjarangterjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem

Insiden yang telah dihitung nilai matriks grading resikonya, maka dapat disimpulkan
bands resikonya untuk kemudian ditentukan tindak lanjutnya.
21
 Bands Resiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna“bands” akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan
o Bands BIRU dan HIJAU : investigasi sederhana/simple investigation
o Bands KUNING dan MERAH : investigasi Komprehensif / RCA

Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/bands Tindakan
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45
Ekstrim (sangattinggi) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

High (tinggi) hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera
serta membutuhkan perhatian top manajemen

Risikosedang, dilakukan investigasi sederhana

Moderate (sedang) paling lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan
Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap
biaya dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
Low (rendah) paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin

Petugas segera melaksanakan tindak lanjut yang diperlukan setelah menerima

laporan sesuai dengan ketentuan di atas, dengan membuat Lembar Kerja Investigasi
Sederhana atau dengan melakukan RCA, dan memberikan hasil analisa tersebut ke tim
manajemen resiko untuk dilakukan analisa ulang dan pelaporan.

Root Cause Analysis

Sebagai tindak lanjut insiden dengan bands resiko berwarna kuning dan
merah (high and extreme) maka perlu dilakukan investigasi dengan Root Cause
Analysis (RCA) melalui mempelajari kejadian :
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
22
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan
untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya
kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
- Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber
daya manusia termasuk reward system
- Sistem breakdown, system failure, system incapability
- Sistem pengendalian
- Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
Susunan rencana tindakan dilakukan dengan menetapkan strategi yang
tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima oleh
pihak yang terkait dengan kejadian. Rencana tindakan disusun untuk tiap
akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan
terhadap akar penyebab, dan memerlukan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi. Serta lakukan pencatatan, laporan, dan evaluasi setiap
kegiatan.

23
 BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Kepala Klinik secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program

keselamatan di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar yang dilaksanakan oleh Tim
Manajemen Resiko. Secara berkala setiap bulan, tim manajemen resiko melakukan
evaluasi kegiatan, serta perencanaan peningkatan mutu keselamatan setiap tiga bulan,
serta pembaruan berkala terhadap pedoman, kebijakan dan prosedur yang digunakan
setiap tahun (atau paling lama dua tahun).

24
 BAB V
PENUTUP

Dengan adanya peningkatan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan menjadi sangat
penting. Melalui kegiatan ini diharapkan dapat terjadi penurunan angka insiden sehingga
dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat. Manajemen resiko dan program
keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar
memerlukan budaya termasuk motivasi tinggi dari semua pihak sehingga dapat berjalan
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 07 Januari 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA BIDDOKKES

POLDA JABAR

dr. IRAYANA
PEMBINA NIP. 198110112008012001

25