SOSIALISASI PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
DI KLINIK
 KESELAMATAN
PASIEN
PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TTG
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
 Insiden Keselamatan Pasien yang
selanjutnya disebut Insiden, adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien.
 PELAPORAN INSIDEN

MENGAPA PELAPORAN INSIDEN PENTING?

PELAPORAN MENJADI AWAL PROSES PEMBELAJARAN, MENCEGAH KEJADIAN YANG
SAMA TERULANG KEMBALI
BAGAIMANA MEMULAINYA ?
DIBUAT SUATU SISTEM PELAPORAN INSIDEN DI RS MELIPUTI KEBIJAKAN, ALUR
PELAPORAN, FORMULIR PELAPORAN & PROSEDUR PELAPORAN YG HARUS
DISOSIALISASIKAN PADA SELURUH KARYAWAN.
APA YANG HARUS DILAPORKAN ?
INSIDEN YG DILAPORKAN : KEJADIAN YG SDH TERJADI, POTENSIAL TERJADI
ATAUPUN YANG NYARIS TERJADI.
SIAPA YANG MEMBUAT LAPORAN INSIDEN ?
SIAPA SAJA ATAU SEMUA STAF Klinik YANG PERTAMA MENEMUKAN
KEJADIAN/INSIDEN
 PELAPORAN INSIDEN

• BAGAIMANA CARA MEMBUAT LAPORAN INSIDEN?

KARYAWAN DIBERIKAN PELATIHAN MENGENAI SISTEM PELAPORAN
INSIDEN
MULAI DARI MAKSUD, TUJUAN DAN MANFAAT LAPORAN, ALUR PELAPORAN,
BAGAIMANA CARA MENGISI FORMULIR LAPORAN INSIDEN, KAPAN HARUS
MELAPORKAN, PENGERTIAN-PENGERTIAN YANG DIGUNAKAN DALAM
SISTEM PELAPORAN DAN CARA MENGANALISA LAPORAN.

• MASALAH YANG SERING MENGHAMBAT DALAM LAPORAN INSIDEN

o LAPORAN DIPERSEPSIKAN SEBAGAI PEKERJAAN PERAWAT
o LAPORAN SERING DISEMBUNYIKAN, KARENA TAKUT DISALAHKAN.
o LAPORAN SERING TERLAMBAT
o BENTUK LAPORAN MISKIN DATA KARENA ADANYA BUDAYA
MENYALAHKAN (BLAME CULTURE)
FORM LAPORAN INSIDEN
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

1. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) – ADVERSE EVENT : INSIDEN YANG

MENGAKIBATKAN PASIEN CEDERA
2. KEJADIAN SENTINEL : KTD YG MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA YG
SERIUS (Misal: Fraktur, Cacat)
3. KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA ) – NEAR MISS, CLOSE CALL : TERJADINYA
INSIDEN YG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN ( PASIEN TIDAK CEDERA)
4. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA) – NO HARM INCIDENT : INSIDEN SUDAH
TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI PASIEN TIDAK TIMBUL CEDERA Juni 2010
5. KPC(KONDISI POTENSIAL CEDERA) – REPORTABLE CIRCUMSTANCE: KONDISI /
SITUASI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI INSIDEN.
101
Contoh:
1. KTD: PASIEN MENGALAMI EFEK SAMPING MERIANG SAAT
SETELAH DIBERIKAN OBAT YANG SALAH, PETUGAS
TERTUSUK JARUM SUNTIK,
2. SENTINEL: PASIEN MENINGGAL DUNIA KARENA SALAH
DIBERIKAN OBAT.
3. KNC: PENULISAN DOSIS PADA RESEP SALAH, NAMUN SEGERA
DIPERBAIKI, SEHINGGA OBAT YANG DIBERIKAN ADALAH
OBAT YANG BENAR.
4. KTC: PASIEN MEMINUM OBAT YANG SALAH, NAMUN TIDAK
MENIMBULKAN EFEK SAMPING
5. KPC: Kabel terkelupas terbuka, Lantai licin akibat ada
genangan air tidak ada tanda wet floor, pondasi atap terlihat
akan roboh. 111
 Rumus jenis insiden
INSIDEN TERPAPAR CEDERA CEDERA JENIS
RINGAN SERIUS INSIDEN
(CTH,
MENINGGAL,
CACAT,
FRAKTUR)
- - - - KPCS

+ - - - KNC

+ + - - KTC

+ + + - KTD

+ + + + Sentinel
121
 GRADING MATRIKS

Suatu metode analisa kualitatif untuk

menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penentuan insiden termasuk kedalam
zona biru / hijau / kuning / merah

131
Dampak = seberapa berat akibat
yang dialami

Probabilitas = seberapa seringnya

insiden tersebut terjadi

141
DAMPAK

151
PROBABILITAS

161
Skor risiko = dampak x
Probabilitas

171
TINDAK LANJUT

181
TINDAK LANJUT INSIDEN

RENDAH DAN MODERAT TINGGI DAN EKSTREM

INVESTIGASI SEDERHANA ROOTCAUSE ANALYSIS

investigasi sederhana
 root cause analysis
(mencari akar masalah)
 RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)
= MENCARI AKAR MASALAH

KAPAN MEMULAI RCA ?

BILA SETELAH DILAKUKAN RISK GRADING,
SUATU LAPORAN INSIDEN TERMASUK
DALAM KATEGORI TINGGI DAN EKSTRIM.

RCA DILAPORKAN KEPADA MUTUFASYANKES

(NASIONAL) < 4 5 HARI SETELAH KEJADIAN

221
 SIMULASI

dokter salah meresepkan dosis obat,

seharusnya 250 mg tetapi yang diresepkan
adalah 500 mg. namun apoteker klinik
membaca resep, mengetahui kesalahan
tersebut, kemudian langsung dikonfirmasi
kepada dokter ybs. dan dokter ybs
mengkoreksi dosis menjadi 250 mg. Pasien
diberikan obat dosis 250 mg. Hal ini sering
terjadi beberapa kali dalam setahun.
Jenis insiden: KNC
TERJADINYA INSIDEN YG BELUM SAMPAI
TERPAPAR KE PASIEN ( PASIEN TIDAK
CEDERA)

Dampak/Level: 1 (tidak ada

cedera)
Probabilitas: 4 (sangat sering
terjadi beberapa kali dalam
1 tahun)

hasil grading matriks:

MODERAT (Warna Hijau)
tindak lanjut grading hijau