ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI DAN INFORMASI / EDUKASI TERINTEGRASI

NAMA : ______________________________________ NO RM :_____________________________

UMUR / TGL LAHIR : ______________________________________ RUANGAN : _____________________________

A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI

1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran| Ya Tidak |, jika Ya sebutkan hambatannya (bisa diceklis lebih dari satu)
 Pendengaran  Fisik  Emosi
 Penglihatan  Budaya  Bahasa
 Kognitif  Agama  Nilai/ Kepercayaan
2. Kesediaan pasien menerima informasi |  Ya  Tidak |
3. Butuh penerjemah |  Ya  Tidak |
4. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa danManajemen Penyakit  Rehabilitasi  Informasi yang diinginkan oleh pasien dan keluarganya
 Manajemen Nyeri  Obat-obatan  Tindakan Keperawatan
 Informasi Penggunaan Alat Medis  Diet dan Nutrisi

B. EDUKASI TERINTEGRASI

Re-Edukasi
Paraf/Nama Paraf/
Evaluasi Pasien/ Paraf /Nama
No Penjelasan Tgl Metode/Durasi Pasien Nama
Keluarga Tgl Pasien
&Keluarga Edukator
&Keluarga
1 Dokter Umum
a. Penjelasan perjalanan Durasi ________ mnt
penyakit (penyebab, tanda &  Diskusi  Mampu mengerti
gejala )  Demonstrasi  Mampu memahami
b. Hasil pemeriksaan  Ceramah  Tidak memahami
c. Penjelasan tentang diagnosa  Simulasi  Lain-lain ......................
d. Tindakan medis  Observasi
e. Perkiraan hari perawatan  Lain-lain .................
f. Penjelasan komplikasi
g. Diagnosa saat ini
h. Kemungkinan alternatif
pengobatan
i. Kemungkinan keberhasilan
pengobatan
j. Kemungkinan yang terjadi
apabila tidak diobati
k. Kemungkinan timbulnya
masalah selama masa
pemulihan
l. Lain lain…….
2 Farmasi
a. Nama obat & kegunaannya Durasi ________ mnt
b. Aturan pemakaian & dosis  Diskusi  Mampu mengerti
obat  Demonstrasi  Mampu memahami
c. Jumlah obat yang diberikan  Ceramah  Tidak memahami
d. Cara penyimpanan obat  Simulasi  Lain-lain ......................
e. Efek samping obat  Observasi
f. Kontra indikasi obat  Lain-lain ................
g. Potensi interaksi obat yang
diresepkan dengan obat serta
makanan
3 Nutrisi
a. Status gizi dan menjelaskan Durasi ________ mnt
makanan Klinik Puri Rahayu  Diskusi  Mampu mengerti
b. Diit selama perawatan  Demonstrasi  Mampu memahami
c. Diit untuk dirumah  Ceramah  Tidak memahami
d. .............................................  Simulasi  Lain-lain ......................
e. .............................................  Observasi
 Lain-lain ................

4 Rehabmedik
a. Gerak aktif & pasif Durasi ________ mnt
b. Mobilisasi yang dianjurkan  Diskusi  Mampu mengerti
c. Excercise yang dianjurkan  Demonstrasi  Mampu memahami
d. .............................................  Ceramah  Tidak memahami
e. .............................................  Simulasi  Lain-lain ......................
 Observasi
 Lain-lain ................
5 Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Durasi ________ mnt
b. Non farmakologi  Diskusi  Mampu mengerti
- Teknik relaksasi nafas  Demonstrasi  Mampu memahami
dalam  Ceramah  Tidak memahami
- Kompres hangat  Simulasi  Lain-lain ......................
- Kompres dingin  Observasi
- Teknik distraksi  Lain-lain ................
c. .............................................
d. .............................................
6 Keperawatan
a. Pemasangan gelang identitas Durasi ________ mnt
b. Cuci tangan, etika batuk,  Diskusi  Mampu mengerti
pembuangan limbah klinik  Demonstrasi  Mampu memahami
puri rahayu  Ceramah  Tidak memahami
c. Orientasi ruangan  Simulasi  Lain-lain ......................
d. Penunggu pasien  Observasi
e. Jadwal periksa/visit dokter  Lain-lain ................
f. Tindakan mandiri perawat
- ……………………
- ……………………
- ……………………
7 Informasi yang diinginkan
oleh pasien & keluarganya Durasi ________ mnt
a. Hak dan kewajiban pasien  Diskusi  Mampu mengerti
b. Tata tertib Klinik Puri  Demonstrasi  Mampu memahami
Rahayu  Ceramah  Tidak memahami
c. Jadwal praktik dokter  Simulasi  Lain-lain ......................
d. Jam berkunjung atau jam  Observasi
besuk pasien  Lain-lain ................
e. Perlengkapan kebutuhan
pasien
f. ....................................
g. ………………………
8 Informasi penggunaan alat Durasi ________ mnt
medis yang efektif dan aman  Diskusi
a. Infus  Demonstrasi  Mampu mengerti
b. Kateter  Ceramah  Mampu memahami
c. NGT  Simulasi  Tidak memahami
d. .............................................  Observasi  Lain-lain ......................
e. ……………………………  Lain-lain ................

C. DISCHARGE PLANNING(dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)

Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

- Perlu pelayanan Home Care
- Penggunaan alat bantu
- Telah dilakukan pemasangan alat
- Dirujuk ke komunitas tertentu
- Dirujuk ke tim terapis
- Dirujuk ke ahli gizi
- Perlu pemasangan impalnt
- Lain-lain

PERNYATAAN BEBAS ALERGI

NAMA :
TGL LAHIR :
NO.RM :
JENIS ALERGI :
- MAKANANAN :
- OBAT :
RIWAYAT PENYAKIT :
Saya mengisi formulir ini dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya
SEPUTIH RAMAN,…………………..
Pasien/Keluarga/
Penanggung Jawab

(………………………………………….)