RSU SITI ASIYAH BUMIAYU RM.1.

12/EDU/2015

PENGKAJIAN KEBUTUHAN Nama :

INFORMASI & EDUKASI Umur : L/P
PASIEN DAN KELUARGA
No. RM :
RSU SITI ASIYAH BUMIAYU
Pengkajian dilakukan Tgl : Oleh : □ Dokter □ Perawat □ Lain-lain:………………………….
Nama : Umur :
Agama :
Alamat : _
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Hubungan dengan pasien :
Alasan : □ Penurunan kesadaran □ …………………………………………………………………………….
Bicara □ Normal
□ Serangan awal gangguan bicara, kapan:
Bahasa Sehari-hari □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan
□ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, jelaskan
Perlu Penterjemah □ Ya □ Tidak, Bahasa

Bahasa Isyarat □ Ya □ Tidak

Hambatan Belajar □ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Cemas

□ Pendengaran □ Emosi □ Kognitif
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk
□ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Masalah penglihatan
□ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Bahasa □ Hambatan fisik : ………………
Cara Belajar Yang □ Menulis □ Audio – Visual / gambar □ Diskusi □ Membaca
Disukai □ Mendengar □ Demonstrasi □Lain-lain:……………………………
Kesediaan Pasien / Keluarga □ Ya □Tidak
menerima Edukasi
Kebutuhan dan Rencana Edukasi

Medis: Pengobatan:
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan a. Nama Obat dan kegunaannya
gejala, prognosa b. Aturan pemakaian dan dosis obat
b. Hasil pemeriksaan c. Jumlah obat yang diberikan
c. Tindakan medis d. Cara penyimpanan obat
d. Perkiraan hari rawat e. Efek samping obat
e. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi f. Kontraindikasi obat
f. ................................................................................ g. ................................................................
Manajemen Nyeri : Rehabilitasi Medis :
a. Farmakologi a. Dokter Sp. KFR
b. Non-farmakologi b. FT (Fisioterapi)
c. ................................................................................ c. OT (okupasi terapi)
Keperawatan : d. TW (Terapi Wicara)
a. Informasi tentang : e. OP (Ortotik Prostetik)
- Hak dan Kewajiban f. Psikolog
- Tata tertib berkunjung g. PSM (Pekerja Sosial Medik)
b. Perawatan luka Rohaniawan Care :
c. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman a. Bimbingan Rohani
d. Keamanan lingkungan bermain b. Konseling Rohani
e. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah c. .................................................................
f. Keamanan lingkungan perawatan di rumah Diet dan Nutrisi :
g. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah a. Diet dan nutrisi
h. Cuci Tangan b. ..................................................................
i. Lain – lain :............................................................... c. ..................................................................
Metode Edukasi □ Diskusi (D) □ Demonstrasi (Demo) □Ceramah (C) Nama & Tanda Tangan yang Nama & Tanda Tangan Pasien/
□Simulasi (S) □Observasi (O) □Praktek langsung (PL) Mengkaji Keluarga

Waktu Edukasi ............................................... Menit