Nama :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN
Pengkajian dilakukan Tgl :
Nama :
Agama :
Alamat:
Tingkat Pendidikan : □ TK
Hubungan dengan pasien :
Alasan : □ Penurunan kesadaran □ …………………………………………………………………………….
'i(ara
'aha&a !ehari-hari
Perlu Penterjemah
INFORMASI & EDUKASI Umu : L/ P
PASIEN DAN KELUARGA
N!. RM :
Oleh: □Dokter □Perawat □Lain-lain:………………………….
Umur :
□ SD □SMP □SMA □ Akademi □Sarjana □ Lain-lain
□ Normal
□ !erangan awal gangguan $i(ara) ka%an:
□ *ndone&ia ) akti, %a&i, □ Daerah) jela&kan
□ *nggri&) akti, %a&i, □ Lain  lain) jela&kan
□ /a □ Tidak) 'aha&a

'aha&a *&0arat □ /a □ Tidak

#am$atan 'elajar □ Tidak ditemukan ham$atan $elajar □ 1ema&

□ Pendengaran □ 2mo&i □ ogniti,
□ #ilang memori □ e&ulitan $i(ara □ "oti3a&i $uruk
□ Tidak ada %arti&i%a&i dari (aregi3er □ "a&alah %englihatan
□ !e(ara 4&iologi tidak mam%u $elajar □ 'aha&a □ #am$atan 4&ik : ………………
1ara 'elajar /ang Di&ukai □ "enuli& □ Audio  5i&ual  gam$ar □ Di&ku&i □ "em$a(a
e&ediaan Pa&ien  eluarga □ "endengar □ Demon&tra&i □Lain-lain:……………………………
menerima 2duka&i □ /a □Tidak

K"#u$u%a 'a R"(aa E'u)a*+

M"'+*: P"!#a$a:
a. Penjela&an %en0akit) %en0e$a$) tanda dan gejala) a. Nama O$at dan kegunaann0a
%rogno&a $. Aturan %emakaian dan do&i&
$. #a&il o$at (. 8umlah o$at 0ang di$erikan
%emerik&aan (. d. 1ara %en0im%anan o$at
Tindakan medi& e. 2,ek &am%ing o$at
d. Perkiraan hari rawat ,. ontraindika&i o$at
e. Penjele&an kom%lika&i 0ang mungkin terjadi g. ................................................................
,. ................................................................................ R"%a#++$a*+ M"'+* :
Maa,"m" N-"+ : a. Dokter !%. 69
a. 6armakologi $. 6T 6i&iotera%i;
$. Non-,armakologi (. OT oku%a&i tera%i;
(. ................................................................................ d. T< Tera%i <i(ara;
K""aa$a : e. OP Ortotik Pro&tetik;
a. *n,orma&i tentang : ,. P&ikolog
- #ak dan ewaji$an g. P!" Pekerja !o&ial "edik;
- Tata terti$ $erkunjung R!%a+aa a" :
$. Perawatan luka a. 'im$ingan 9ohani
(. Penggunaan alat-alat medi& &e(ara e,ekti, dan $. on&eling 9ohani
aman (. .................................................................
d. eamanan lingkungan $ermain
D+"$ 'a Nu$+*+ :
e. Penanganan 7 (ara %erawatan lanjutan di rumah a. Diet dan nutri&i
,. eamanan lingkungan %erawatan di rumah $. ..................................................................
g. Alat-alat 0ang %erlu di&ia%kan di rumah (. ..................................................................
h. 1u(i Tangan
i. Lain  lain :...............................................................
M"$!'" E'u)a*+ □ Diskusi (D) □ Demonstrasi (Demo) Nama & Ta'a Nama & Ta'a
□Ceramah (C) Taa -a Taa Pa*+"/
□Simulasi (S) □Observasi (O) □Praktek langsung (PL) M")a,+ K"uaa
3a)$u E'u)a*+ : 4444444444444444M"+$