No R7#
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh  Nama#
J%nis K%lamin#
RSUD Mokoyurli 8sia#
Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Tanggal Lahir#
abupaten Buol

$anggal masuk ruang rawat & ................... Pukul & ............... Ruang Rawat & ..........................

PEM(N$(U(N RES)* J($U+ P(S)EN DEW(S(

BERD(S(R(N PEN)L()(N Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale -MFS

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

 NO PENGKAJIAN SKALA Saat masuk Tanggal Tanggal
1. Riwaat jatuh # A$akah $asi%n Ti&ak )
 $%rnah jatuh &alam 3 bulan t%rakhir ( *a 2+

2. Diagnosa s%kun&%r # A$akah $asi%n Ti&ak )

m%miliki l%bih &ari satu $%nakit ( *a 1+

3. Alat -antu jalan # )

- -%& r%st  &ibantu $%rawat
- Kruk  t ongkat  w alk%r 1+
- -%r$%gangan $a&a b%n&a/b%n&a &i 3)
s%kitar
0. T%ra$i Intra%na # a$akah saat ini Ti&ak )
 $asi%n t%r$asang inus (
*a 2)
+. Gaa b%rjalan  ara b%r$in&ah # )
 Normal  b%& r%st  immobil% 4ti&ak &a$at b%rg%rak s%n&iri5
L%mah 4 ti&ak b %rt%naga5
Gangguan  ti&ak normal 4$inang  &is%r%t5
1)
Status 7%ntal
2)
Pasi%n m%na&ari kon&isi &irina
Pasi%nm%ngalamik%t%rbatasan &aa ingat
6. )

1+

$otal Nilai

Para0 dan nama petugas yang menilai

eterangan &

$ingkatan R isiko Nilai M FS $indakan

  23 24  4 P%rawatan &asar
Ti&ak -%risiko Risiko R%n&ah
P%laksanaan int%r%nsi $%n%gahan jatuh stan&ar

Risiko Tinggi   41 P%laksanaan int%r%nsi $%n%gahan jatuh risiko tinggi

4m%makai g%lang b%rwarna orang%5
  No R7#
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh  Nama#
J%nis K%lamin#
RSUD Mokoyurli 8sia#
Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Tanggal Lahir#
abupaten Buol

$anggal masuk ruang rawat & ................... Pukul & .............. Ruang Rawat & ....................

PEM(N$(U(N RES)* J($U+ P(S)EN (N( PED)($R)

BERD(S(R(N PEN)L()(N Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter riteria Nilai Skor

9 3 tahun 0
3 : ; tah un 3
8sia
; : 13 t ah un 2

J%nis K%lamin
≥ 13 tahun 1
Laki : laki 2
P%r%m$uan 1
Diagnosis n% urologi 0

Diagnosis P%rubahan oksig%nasi 4&iagnosis r%s$iratorik< &%hi&rasi< an

3
%mia< anor%ksia< sinko$< $using< &an s%bagaina5.
Gangguan $ %rilaku  $ sikiatri 2
Diagnosis lai n na 1
Ti&ak m %na&ari k %t%rbatasan & irina 3
Gangguan Kogniti  Lu$a a kan a &ana k %t%rbatasan 2
Ori%ntasi b aik t %rha&a$ & iri s %n&iri 1
Riwaat jatuh  bai &i%takkan &i t%m$at ti&ur &%wasa 0
Pasi%n m%nggunakan alat bantu  bai &il%takkan &i t%m$at
3
=aktor Lingkungan ti&ur bai  $%rabot rumah
Pasi%n & il%takkan & i t %m$at t i&ur 2
Ar%a &i lu ar ru mah sa kit 1

P%m b
S %&
%& a h an 2 0 3
as i  Dalam 0 > ja m 2
An%st%si 50> jam atau ti&ak m%njalani $%mb%&ahans%&asian%stasi 1

P%nggunaan P%nggunakan multi$%l # s%&ati< obat hi$nosis< barbiturat<

3
m%&ikam%ntosa %notiazin< anti&%$r%san< $%nahar< &iur%tik< narkos%
P%nggunaan s alah s atu o bat & iatas 2
P%nggunaan m%&ikasi lainna  ti&ak a&a m%&ikasi 1
Jumlah Skor @um$t Dum$t

eterangan &
Skor asesmen risiko jatuh -skor minimum 6 dan skor maksimum 27.

Skor Risiko
;: 11 R%n&ah Tinggi
≥ 12
  No R7#
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh  Nama#
J%nis K%lamin#
RSUD Mokoyurli 8sia#
Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 Tanggal Lahir#
abupaten Buol

$anggal masuk ruang rawat & ...................... Pukul & ................. Ruang Rawat & ...........................

PEM(N$(U(N RES)* J($U+ P(S)EN L(NS)( 8ER)($R)

BERD(S(R(N PEN)L()(N Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring 
eterangan
Parameter Skrining Jawaban
Nilai Skor
A$akah $asi%n &atang k% rumah sakit kar
*a 
Riwaat %na jatuh( Salah satu
Ti&ak 
Jatuh Jika ti&ak< a$akah $asi%n m%ngalami jatuh  jawaban a  6
&alam 2 bulan t%rakhir ini(
*a 
A$akah $asi%n &%lirium( 4ti&ak Ti&ak 
&a$at m%mbuat k%$utusan< $ola $ikir
ti&ak  t%rorganisir< gangguan &aa ingat5 *a  Salah satu
Status Ti&ak 
A$akah $asi%n &isori%ntasi(  jawaban a 
7%ntal
4salah m%n%butkan waktu< t 10
%m$at atau orang5 A$akah $asi%n
m%ngalami agitasi( *a 
Ti&ak 
4k%takutan< g%lisah &an %mas5

*a 
Ti&ak 
A$akah $asi%n m%makai kaamata( *a  Ti&ak  
A$akah $asi%n m%ng%luh a&a $%nglihatan *a  Ti&ak 
Salah satu
P%nglihatan  buram(
 jawaban a  1
A$akah $asi%n m%m$unai *a  Ti&ak 

glaukoma< katarak atau &%g%n%rasi *a  Ti&ak 

K%biasaan makula( *a  2
 b%rk%mih
A$akah t%r&a$at $%rubahan $%rilaku
Trans%r   b%rk%mih( 4r%ku%nsi< urg%nsi< )
4&ari t inkontin%nsia< nokturia5
%m$at 7an&iri 4bol%h m%nggunakan alat 1
ti&ur k% bantu Jumlahkan
 jalan5
7%m%rlukan s%&ikit bantuan 41 orang5 atau
&alam $%ngawasan
kursi &an nilai trans%r 
7%m%rlukan bantuan ang nata 42 orang5 2
k%mbali k% Ti&ak &a$at &u&uk &%ngan s%imbang< $%rlu 3 &an mobilitas.
t%m$at Jika nilai total
 bantuan total ) : 3< maka
ti&ur5
skor  ). Jika
7an&iri 4bol%h m%nggunakan alat bantu )
nilai total 0 : 
 jalan5
6< maka skor 
-%rjalan &%ngan bantuan 1 orang 4%rbal  1
7obilitas ;.
isik5
7%nggunakan k ursi r o&a 2
Immobilisasi 3
Total Skor 

eterangan &

Skor Risiko
): + 6 : 1 6 R%n&ah S%&ang Tinggi
 (SESMEN R)S)* J($U+ +(R)(N

Bulan & Skor $anggal $anggal $anggal $anggal

Faktor risiko -berikan tanda 9ek -   pada
keluhan yang dimiliki pasien
8sia B ;) tahun
Lingkungan asing 4ti&ak amiliar5
Gangguan $%nilaian &alam ambulasi  rans%r 
7%ngalami k%ja&ian jatuh &alam 2
minggu t%rakhir 
D%lirium  &isori%ntasi
Gaa b%rjalan ti&ak stabil  k%t%rbatasan g%rak 
Inkontin%nsia urin%
A&ana $ingsan atan hi$ot%nsi ortostatik 
Riwaat gangguan $ola ti&ur 
Gangguan $%nglihatan  $%n&%ngaran
-%rjalan &ibantu orang lain K%t
%rbatasan aktiitas
Ti&ak m%makai alas kaki saat turun &ari t%m$at
ti&ur 
7%ngkonsumsi obat/obatan &ibawah ini#
$*$(L S*R 
Beri tanda 9ek -   mengenai obat
yang dikonsumsi &
Psikotro$ika
Diur%ti Antihi$
%rt%nsi
Anti/Parkinson
O$ioi&
@i$notik 
Kar&ioaskul%r 
Anti/ansi%tas
Laksati 
ebutuhan alat & -beri tanda 9ek -    pada
alat yang dibutuhkan
CWalker / wheeled walker 4R< S< T5
CTongkat  quad cane 4R< S< T5
Wedge / pommel cushion 4bantalan5 4R< S< T5
Du&ukan toil%t ang &itinggikan 4R< S< T5 Kar$
%t  Tikar anti/liin 4R< S< T5
 Lap buddy 4S< T5
Alarm t%m$at ti&ur 4S< T5
Gait belt 4S< T5
ategori Risiko Jatuh -R: S: $
Inisial P%tugas

N(M(&............................................................. (M(R&..........................................

ategori risiko jatuh &

Skor Risiko
):0 R%n&ah 4R5 S%&ang 4S5 Tinggi 4T5
+:>
≥ D
 F*RM($ S;*R)N8 RES)* P(S)EN J($U+

E$ER(N8(N R)$ER)( S;*RE

8sia 6) : ;) 2
B;) 1
Status 7 %ntalC -ingung t% rus/m%n%rus 2
Ka&ang/ka&ang bi ngung 0

P%nurunan t ingkat k oo$%rati 1 : 2 kali 2

Riwaat jatuh &alam 1 -%rulang 2
4satu5 bulan t%rakhir  Pakai ka t%t%r  O stomi K%butuhan % liminasi & ibantu Ino3ntin%nsia  8 rg%n
Eliminasi 1
3
+1
3
Gangguan $%n glihatanC 1
7obilisasiTi&ur b%rbaring & i t%m$at ti&ur  &u&uk & ikursi Gaa b %rjalan < m %langkah
1 l %bar
K%hilangan k%s%imbangan b%r&iri  b%rjalanC P%nurunan k oor&inasi o tot 1
K%sukaran b %rjalan< s %m$oongan 1

7%nggunakan a lat b antu # K ruk<  alk%r 1

Obat b%r%siko 7%nggunakan 1 o b at 1
4lihat &atar &ibawah5 7%nggunakan 2 at au l% bih 2
@os$italisasi 2 a tau m %lahirkan
3 h ari & irawat s %jak m asuk  & irujuk 2 h ari $ %mb%&ahan
Th%ra$ an ti %m biolitik 2
1
7%nggunakan ala t 1
03
$otal S9ore

Da0tar *bat &

OAlkohol O Anti K%jang   O Diar%ti
OPsotro$ia O Antihistamin O S%&ati%
O-%nzo&iaz%$lin%s O  Naraoti O @$o&li%mi Ag%nt
OAntih$%rt%nsi

eterangan &
Pasi%n &iobs%rasi s%lama 20 jam jika hasil sor% B1) atau ang &ib%ri tan&a 4C5 $asi%n t%rs%but
 b%r%siko jatuh. Lakukan tin&akan $%n%gahan 4$ati%nt sa%t5.