Hal : Permohonan Izin Belajar Madiun,29 Oktober 2013.

Kepada :
Yth. Bapak Direktur R!D "aruban
  Di
  "#R!B#$

Den%an hor&at,

Yan%
Yan% bertandatan%an di
d i ba'ah ini :

 $ a & a : SUNARSIH .Amd Keb.

 $ ( ) : 19*+0111 19-11
19-11 2 002
)an%k
)an %kat
at  /olo
/olon%
n%an
an Ruan
Ruan%
% : )ena
)enata
ta k (  ((
(((d
(d
abatan : Bidan )enelia
(ntani : R!D "aruban

Den%an ini &en%a4ukan per&ohonan i5in bela4ar untuk &elan4utkan tudi pada :

)er%uruan in%%i : (K6 7H!#D#8 OMB#$/

en4an% : D + Kebidanan

Men%a4ukan per&ohonan ini untuk dapat dii4inkan &n%ikuti pro%ra& terebut den%an tu4uan
untuk lebih &enin%katkan ke&a&puan dan ketra&pilan %una kelanaran pelakanaan tu%a.
#dapun kean%%upan aa dala& kaitanna &en%ikuti pro%ra& terebut :
1. idak
idak &enin%%al
&enin%%alkan
kan tu%a dan tan
tan%%un%
%%un% 4a
4a'ab
'ab eba
eba%ai
%ai Bi
Bidan
dan di R
R!D
!D "aruban.
"aruban.
2. Bia
Biaa
a p
pendi
endidik
dikan
an di
ditan
tan%%u%
%%u% en
endir
diri.
i.

De&ikian urat per&ohonan ini aa a&paikan, ata perhatian dan dikabulkanna per&ohonan
ini diuapkan teri&a kaih.

Men%etahui Hor&at aa

Kai )era'atan

SULISTRIYANI ,S Kep Ners SUNARSIH ,Amd Keb

NIP.!"#$%$! !&#$! ' $$ NIP. !"#$ !&% ' $$'
 
 

!R# )6R$Y###$
B6R6D(# !K#R H( #/#

Yan% bertanda tan%an diba'ah ini :

Yan%
 $a&a :
1. R
R(( ;(
;(D(
D(#
#!
!(
(
2. ;(
;($D$DR(
R( $(
$($D(
$D( #!
!((
3. D6
D6(( $!
$!RMRM#$#$(
(###R(
#R(
+. R(
R(## H6$
H6$(( $!R
$!RYY#$(
-. D6R(
D6R(#$# #$# D;( K!!M
K!!M#;#;# #(
*. R(K#
R(K# D;D;(" ("#H
#HYY#$(
<. ;(
;(;(;(KK )!
)!RR;#(
. 6
6O
OY Y# R#R#H#
H#YY!
!nit Ker4a : R!#$/ )($#$/ R!D "#R!B#$
Den%an ini &enatakan beredia tukar hi= 4a%a den%an audari !$#R(H etiap hari euai den%an
keperluanna.
De&ikian urat pernataan ini ka&i buat den%an ebenar benarna a%ar dapat diper%unakan
eba%ai&ana &etina.

Men%etahui
)enan%%un% 4a'ab ruan% )($#$/