Hal : Permohonan Izin Belajar Sumedang, 16 Maret 2023

Kepada :
Yth. Bapak Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap
Ujungjaya
  Di
  Ujungjaya

Dengan Hormat,

Yan% bertandatan%an di bawah ini :

 $ a & a : SUNARSIH .Amd Keb.

 $ ( ) : 19*+0111 19511 2 002
)an%kat  /olon%an Ruan% : )enata k (  (((d
abatan : Bidan ) enelia
(ntani : RUD C aruban

Den%an ini &en%a4ukan per&ohonan i5in bela4ar untuk &elan4utkan tudi pada :

)er%uruan in%%i : (K6 7HU#D#” OMB#$/

en4an% : D + K ebidanan

Men%a4ukan per&ohonan ini untuk dapat dii4inkan &n%ikuti pro%ra& terebut

den%an tu4uan untuk lebih &enin%katkan ke&a&puan dan ketra&pilan %una
kelanaran pelakanaan tu%a. #dapun kean%%upan aa dala& kaitanna
&en%ikuti pro%ra& terebut :
1. idak &enin%%alkan tu%a dan tan%%un% 4awab eba%ai Bidan di
RUD Caruban.
2. Biaa pendidikan ditan%%u% endiri.

De&ikian urat per&ohonan ini aa a&paikan, ata perhatian dan

dikabulkanna per&ohonan ini diuapkan teri&a kaih.

Men%etahui Hor&at a a
Kai )erawatan

SULISTRIYANI ,S Kep Ners SUNARSIH ,Amd K

eb
NIP.96#$5$9 9&#$9 2 $$ NIP. 96#$
9&5 2 $$2
 
UR# )6R$Y###$ B6R6D(#
UK#R H( #/#

Yan% bertanda tan%an dibawah ini :

 $a&a :
1. R( ;(D(#U(
2. ;($DR( $($D( #U(
3. D6( $URM#$(##R(
+. R(# H6$( $URY#$(
5. D6R(#$# D;( KUUM#;#(
*. R(K# D;(C#HY#$(
<. ;(;(K )UR;#(
. 6OY# R#H#YU
Unit Ker4a : RU#$/ )($#$/ RUD C#RUB#$
Den%an ini &enatakan beredia tukar hi= 4a%a den%an audari U$#R(H etiap hari euai den%an
keperluanna.
De&ikian urat pernataan ini ka&i buat den%an ebenar benarna a%ar dapat diper%unakan
eba%ai&ana &etina.

Men%etahui
)enan%%un% 4awab ruan% )($#$/