FORMULIR PENILAIAN

HYGIENE SANITASI INDUSTRI

A. Data
Data Umum
Umum
1. Nama Industri :
2. Alamat Industri :
3. No. Telp /Fax / Website :
4. Status Kepemilian : !S"asta/#emerinta$%
&. Ata #endirian 'sa$a :
(. Ta
Tan))al #endirian :
*. Nama #impinan Industri :
+. ,umla$ -iisi / a)ian Industri :
0. ,umla$ Kara"an : oran) !  oran)  #  oran)%
15. ,umla$ #en)un6un) rata2 / $ari :
11. Tan))al #enilaian :

. Data Khusus Produksi Idustri

1. ,enis Industri :
2. ,enis
,enis #rod
#rodu 
u 
a% 7asil #rodu :
 b% #rodu 'tama :
8% #rodu Iutan / Sampin)an :
d% a$an au :
e% a$an #enolon) / #enun6an) :
9% a$an uan)an :
3. Watu Ker6a :
 Ni$ai Ni$ai
No. !aria"#$ %o"ot Kom&o# 'a( Dii$ai Skor K#t.
Ma) Hasi$
* + , -  / 0 1
A. %a(ia Luar (Outdoor Area) 2Tota$
Area) 2Tota$ Skor Maks 3 +*45
1. oasi 3 a% Tida terleta di &
daera$ ban6ir 
 b% Tida deat den)an &
sum
sumber pen8
en8ema
emar 
!T#
!T#A% den)den)an
an 6ara 
6ara 
min. &55 meter 
2. 7alaman 3 a% ersi$ dari sampa$ 4
an) berseraan
 b% Tida ada )enan)an 3
air an) dapat
men6adi saran)
seran))a dan tius 3
8% Terda
erdappat pener
eneranan)a
)ann
 pada malam $ari an)
 ber9un)si den)an bai 
3. Tempat Sampa$ ( a% Ada penutup 2
 b% Kedap air  2
8% eronstrusi uat at 2
rin)
rin)an
an dan
dan muda
muda$ $
dibersi$an
d% -ipisa$an antara 2
sam
sampa$ basa$ sa$ dan
sampa$ erin)
e% -ian)ut tia tiap 1 x 24 1
 6am
9% Terda
erdappat pad
pada rad
radius
ius 1
25 meter 
4. Tempat #arir 2 a% ersi$ dari sampa$ 3
an) berseraan
 b% Konstrusi 6alan rata 3
!tida ber)elom
ber)elomban)
ban)
maup
maupun un berlberlub
ubanan)%
)%
dan edap air 
8% Terda
erdappat pener
eneranan)a
)ann 2
min 15 98
d% Terdapat rambu; 2
ram
rambu par parir
ir an)an)
 6elas
&. #a)ar & a% Terdapat pa)ar   4
seba)ai pembatas
 b% Terbuat dari ba$an 3
an) uat dan
 ber9un)si den)an bai 
8% ers
ersi$i$ dari
dari oto
otora
rann 3
(. Taman 2 a% ersi$ dari sampa$ 4
an) berseraan
 b% #ertamanan dan 3
 pertanaman tertata
rapi
8% #eneran)an ber9un)si 3
den)an bai dan
tersebar merata

%. %a(ia Da$am (Indoor Area) 2Tota$ Skor Maks 3 +/,4 5

 Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a5 PENYELENGGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KER6A INDUSTRI
 2Tota$ Skor Maks 3 *1,45
*. K#adaa Rua( da %a(ua 2Tota$ Skor Maks 3 **45
1. #intu 2 a% Terbuat dari ba$an 3
an) uat
 b% er9un)si den)an 3
 bai 
8% <apat seran))a dan 2
tius
d% =uda$ dibersi$an 2
2. antai 2 a% ersi$ dari sampa$ 2
 b% Kedap air  2
8% Tida li8in 2
d% #ermuaan rata !tida  2
 ber)elomban)%
e% =uda$ dibersi$an 1
9% -alam eadaan utu$ 1
!tida reta dan tida 
 berluban)%
3. -indin) 2 a% eronstrusi uat 2
 b% ersi$ dari debu 2
noda/otoran
8% Kedap air !$ususna 2
 pada ba)ian dindin)
an) serin) terena
 per8ian air%
d% #ermuaan rata dan 2
onus
e% =uda$ dibersi$an 1
9% er"arna teran) 1
4. an)it;an)it 2 a% Tin))i lan)it;lan)it 2
min 3 meter dari
lantai
 b% eronstrusi uat 2
8% ersi$ dari saran) 2
laba;laba dan debu
d% Tida terdapat luban) 2
an) dapat men6adi
 e% =uda$ dibersi$an 1
9% er"arna teran) 1
&. >entilasi 3 a% uas entilasi alami 3
!6endela pintu isi;
isi% untu masuna
8a$aa min. 1/( ali
dari luas lantai
 b% >entilasi alamia$ 3
dapat ditembus ole$
sinar mata$ari se8ara
lan)sun)
8% Terdapat entilasi 2
 buatan !A?  Fan,
 Exhauster)
d% ai entilasi alami 2
maupun entilasi
 buatan dalam eadaan
 bersi$ dan terpeli$ara
+. P#'#hata Udara Rua(a 2Tota$ Skor Maks 3-145
1. Su$u @ Kelembaban !Total Sor =as  145%
a% Su$u * a% Su$u : 1+  35  ? 4
 b% Apabila su$u B 1+  ? 3
 perlu dipasan) alat
 pemanas ruan)an
(heater)
8% Apabila su$u C 35  ? 3
 perlu dipasan)
entilasi buatan !A?
 Fan, Exhauster)
 b% Kelembaban * a% Kelembaban : (& D ; 4
0& D
 b% Apabila elembaban 3
B(&D perlu dipasan)
alat humidifier 
!seperti alat
 pembentu aerosol%
8% Apabila elembaban
C 0&D perlu dipasan) 3
alat dehumidifier 
2. -ebu 15 a% #ada sumber e)iatan
an) men)$asilan
debu perlu dipasan)
sistim entilasi loal &
(local ventilation)
an) di$ubun)an
den)an 8erobon) dan
dilen)api den)an
 penarin) debu !9ilter 
debu%
  b% -ilauan upaa
 penerapan sistim
entilasi dilusi untu  &
men6amin suplai
udara se)ar dalam
ruan) er6a
3. #ertuaran 'dara + a% =embersi$an &
sarin)an / 9ilter A?
se8ara periodi sesuai
den)an etentuan
 pabri 

 b% -ilauan upaa &

 penerapan sistim
entilasi dilusi untu 
men6amin suplai
udara se)ar dalam
ruan) er6a
4. Kandun)an Eas + a% #ada sumber e)iatan &
#en8emar  an) men)$asilan
)as pen8emar maa
 perlu dipasan) hood 
!penan)ap )as% an)
di$ubun)an den)an
local exhauster  dan
dilen)api den)an
9ilter penan)ap )as

 b% -ilauan upaa &

 penerapan sistim
entilasi dilusi untu 
men6amin suplai
udara se)ar dalam
ruan) er6a
&. Kandun)an )as + a% #ada sumber e)iatan 3
an) an) men)$asilan
men)andun) )as pen8emar an)
miroba men)andun)
miroba maa perlu
dilen)api den)an
entilasi / A? den)an
sistim sarin)an udara
 bertin)at untu 
menan)ap miroba

 b% =elauan upaa 3

desin9esi den)an
men))unaan sinar 
'> atau ba$an imia
  b% Air =inum 15 a% Kualitas air minum 3
memenu$i sarat
ese$atan se8ara 9isi 
!tida ber"arna tida 
 berasa tida berbau
dan 6erni$% se)ar
se$at dan aman

 b% Konstrusi dan tipe 3

an) disediaan
 perusa$aan min. 1
tempat untu setiap
&5 ara"an

8% Tersedia )elas untu  2

minum den)an
9reuensi seali
 pen))unaan an)
dilen)api den)an
tempat sampa$

d% Tempat untu air   2

minum ter6amin
$)ienitasna !tida 
memuda$an untu 
ter6adina
ontaminasi di
dalamna%
+. Fasi$itas 8u7i Toi$#t 2Tota$ Skor Maks 3 --4 5
a% Konstrusi <uan) dan an)unan Toilet !Total Sor =as  2+5%
1. #intu & a% Terbuat dari ba$an 2
an) uat
 b% <apat seran))a dan 2
tius
8% #intu toilet dibuat 2
den)an sistim
menutup sendiri (self 
closing)  dan terdapat
 screen  se$in))a
men6amin
epentin)an priasi
 ba)i pemaaina.
d% er9un)si den)an 2
 bai 
e% =uda$ dibersi$an 2
2. antai ( a% ersi$ dari sampa$ 3
an) berseraan
 b% Kedap air  3
8% Terbuat dari ba$an 2
an) muda$
 erami  stainless
 steel  porselin% 2
d% Tida li8in
3. -indin) ( a% ersi$ dari debu 2
noda/otoran 2
 b% Kedap air
8% #ermuaan rata dan 2
onus
d% =uda$ dibersi$an 2
e% er"arna teran) 2
4. an)it;an)it & a% eronstrusi uat 2
 b% ersi$ dari saran) 2
laba;laba dan debu
8% Tida terdapat luban) 2
an) dapat men6adi
saran) tius
d% =uda$ dibersi$an 2
e% er"arna teran) 2
&. >entilasi ( a% Terdapat entilasi &
alamia$ an)
 ber9un)si den)an bai 
dan terpeli$ara
ebersi$anna

 b% Terdapat entilasi &

 buatan an) ber9un)si
den)an bai dan
terpeli$ara
ebersi$anna
 b% Kelen)apan Fasilitas di -alam Toilet !Total Sor =as  1(5%
1. Ketersediaan ( a% Tersedia toilet an) 2
Toilet terpisa$ antara toilet
 pria dan toilet "anita
den)an 6umla$ an)
tela$ ditentuan
 b% -ibersi$an minimal
2
2 ali se$ari dan
terdapat petu)as
ebersi$an an)
menan)anina
8% Terdapat 9asilitas
2
toilet berupa #ater 
closed 
d% Terdapat chemical  2
closets !8loset an)
men))unaan ba$an
imia%
e% Terdapat  rivies 2
!aus%
 2. Keadaan 15 a% #ada toilet pria 2
Toilet terdapat urinoir an)
 ber9un)si den)an bai 
dan terbuat dari ba$an
/ material an) edap
air !seperti besi
)alanis  stainless
 steel  ba6a batu
den)an ualitas an)
 bai%

 b% 'rinoir dilen)api 2

den)an sistim
)elontor (flushing)
melalui  flushing 
valve !menatu% atau
terpisa$.

8% #ada toilet "anita 2

terdapat 6amban
!1:(5% dan pada toilet
 pria !1:45%

d% ai toilet pria dan 2

"anita tersedia
tempat sampa$ a)
memenu$i sarat
ese$atan

e% -ilauan
 pembersi$an min. 2 2
ali se$ari dan
terdapat petu)as
ebersi$an an)
menan)anina
,. Fasi$itas 8u7i 9 P#$a'aa K#"#rsiha Diri (Washing Facility) 2Tota$ Skor Maks 3 *44 5
$% &avatory 15 a% 1 lavatory  min. 143
disediaan untu 15;
155 ara"an

 b% 1 bua$ lavatory 143

 beruuran 24 in8$i 
1 bua$ ran

8% Tersedia :
1. Sabun an) 54*
ditempatan pada
"ada$ $usus di
setiap lavatory /
tempat 8u8i
 Ta"#$ Fasi$itas Toi$#t 'a( Disaraka
6um$ah P#makai 6um$ah Miima$ Fasi$itas Toi$#t
1;0 1
15;24 2
2&;40 3
&5;155 &
C155 1 untu setiap penamba$an 35 oran)

15. eriut ini adala$ standart untu persaratan intensitas pen8a$aaan an) disaranan untu 
masin);masin) 6enis peer6aan !KH#=HNKHS Nomor 145&/=HNKHS/SK/I/2552 tentan)
#ersaratan Kese$atan in)un)an Ker6a #erantoran dan Industri% :
Ti(kat
6#is K#(iata P#7aha'aa K#t#ra(a
Miima$ 2Lu)5
<uan) penimpanan @ ruan)
a% #eer6aan asar dan
155  peralatan/instalasi an) memerluan
tida terus menerus
 peer6aan an) ontinu
 b% #eer6aan asar dan #eer6aan den)an mesin dan peraitan
255
terus menerus asar 
<uan) administrasi ruan) ontrol
8% #eer6aan rutin 355
 peer6aan mesin @ peraitan/penusun
#embuatan )ambar atau beer6a den)an
d% #eer6aan a)a $alus &55 mesin antor peer6a pemerisaan atau
 peer6aan den)an mesin
#emili$an "arna pemrosesan testil
e% #eer6aan $alus 1555
 peer6aan mesin $alus @ peraitan $alus
1&55
=en)uir den)an tan)an pemerisaan
!Tida 
9% #eer6aan amat $alus  peer6aan mesin dan peraitan an)
menimbulan
san)at $alus
 baan)an%
3555
!Tida  #emerisaan peer6aan peraitan san)at
)% #eer6aan terin8i
menimbulan $alus
 baan)an%

11. eriut ini adala$ standart untu persaratan intensitas ebisin)an an) disaranan untu 
masin);masin) 6enis peer6aan !KH#=HNKHS Nomor 145&/=HNKHS/SK/I/2552 tentan)
#ersaratan Kese$atan in)un)an Ker6a #erantoran dan Industri% :
No. Ti(kat K#"isi(a P#ma&ara Haria
2d%A5
 2. ++ 4 6am
3. 01 2 6am
4. 04 1 6am
&. 0* 35 menit
(. 155 1& menit

12. eriut ini adala$ standart untu persaratan ebutu$an dipan/tempat tidur ba)i ara"an
"anita an) disaranan :
6um$ah Kar'a@a 6um$ah bed 9di&a
'a( dis#diaka
15;155 1 bua$
155;2&5 2 bua$
1 bua$ untu tiap penamba$an 2&5 oran) ara"an