FORMULIR PEMERIKSAAN

SANITASI TERMINAL
1. Nama Terminal :
2. Luas Terminal :
3. Alamat Terminal :
4. Tanggal Pemeriksaan :
5. Waktu Pemeriksaan :
6. Nama Pemeriksa :

Nilai
No. Variabel Bobot Komponen Penilaan Nilai obser Sor Keteran!an
vasi
" # $ % & ' ( )
A. BA*IAN
BA*IAN LUAR
LUAR +OUT
+OUT ,OOR-
,OOR-
". KON,
ON,IS ISII LUA
LUAR
1. Lokasi 3 a. Tidak terdapat didaerah 3
raan !an"ir
!. #auh dari sum!er 2
pen$emaran % TPA
TPA &
$. Tidak
idak dek
dekat
at den
denga gann 2
pemukiman
d. Leta
Letakn'
kn'aa stra
strateg
tegisis da
dann 3
mudah di"angkau
2. (eadaan 5 a. )esih dari sampah 2
lingkunga !. Tidak terdapat genangan 3
n air
$. Tidak
idak men
men"a"adi
di tem
tempapatt 3
perkem!ang!iakan *e$tor
d. +apa
+apatt men$
men$egegah
ah
masukn'a *e$tor atau 2
!inatang pengganggu
3 Pagar 3 a. Terdapat pagar , tem!ok 3
Tem!ok untuk men$egah
masukn'a !inatang
pengganggu
!. )ersih dan terpelihara 3
$. (ons
(onstrtruk
uksi
si kua
kuatt dan
dan 2
kokoh % dari !esi &
d. (ons
(onstrtruk
uksi
si aman
aman % tid tidak
ak 2
terdapat sudut ta"am &
4 Ponten 5 a. (onsturksi kuat 1
umum !. (edap air 1
$. Pe
Perm
rmuk
ukaa
aan
n rat
rataa dan
dan 2
mudah di!ersihkan
d. Tida
Tidakk ada
ada lumu
lumutt dandan tida
tidak
k 1
!e$ek
e. #a
#am!
m!anan mode
modell Leh
Leher
er 1
angsa
-. Tersedi
rsediaa 1 "am!a
"am!an
n un
untu
tuk
k 1
 6 pengun"ung pria dan
4 pengun"ung anita
g. (ran
(ran air
air m
men
enga
gali
lirr selam
selamaa
24 "am 2
h. Terd
rdap
apat
at as
asta-
ta-el
el d dan
an
ka$a 1
5 Pedagang 5 a. (onstruksi kuat/ kokoh/ 2
(aki Lima dan permanen

% P(L & !. Tidak terdapat genangan 2

air
$. Lant
Lantai
ai !ers
!ersih ih/m
/mududahah 2
di!ersihkan dan tidak ada
sampah !erserakan
d. (eda
(edap p air
air dadann ttid
idak
ak li$in
li$in
e. Tersedi
rsediaa ttem
empapatt ssam
ampa
pahh 2
lengkap dengan penutup
dan tidak men"adi sarang 2
*e$tor
#. Pemb
Pemba
an!
n!an
an sa
sampa/
mpa/

1 Tempat 5 a. (onstruksi la
lantai k
ku
uat/ 2
Pengumpu kokoh/ dan permanen
lan !. Tidak ditemukan *e$tor 2
0ampah $. +i
+ile
leng
ngka
kapi
pi penu
penutu
tup
p 2
0ementara d. (edap air 2
e. Tida
Tidakk meni
menim!
m!ul
ulka
kann !a
!au
u 2

2 Pengangk 3 a. diangkut 2 hari sekali 6

utan tanpa sisa
sampah !. diangkut oleh dinas 4
ke!ersihan
3 (ualitas 4 a. tertutup 3
!ak !. kedap air 2
sampah $. mud
udah
ah dian
diang
gkat
kat 2

d. muda
e. muadah
ad
ada pehr!ed
per!di!
dedaa
i!er
ersi
sihk
nhkan
aan tean
temp
mpat
at 2
1
sampah kering dan !asah
4 (antitas 4 a. "umlah !ak sampah 6
!ak men$ukupi
sampah !. terdapat !ak sampah 4
disetiap lokasi
$. FASILI
FASILITA
TAS
S PEN0E
PEN0E,IAAN
,IAAN AIR BERSI1
BERSI1

1 0um!er,as 4 a. P+A 6
al air !. 0umur ali "ika "arak antar 4
!ersih sumur resapan se"auh 11 m

2 (ualitas 4 a. #ernih 4
air !ersih !. Tidak !er!au 3
$. Tida
Tidak
k !erarn
!erarnaa 3
 (antitas 4 a. Air mengalir lan$ar selama 5
3 air !ersih 24 "am
!. (ran air dapat !er-ungsi 3
dengan !aik %tidak ma$et&
$. )ak
)ak air
air 'a
'ang
ng terse
tersedi
diaa teta
tetap
p 2
terisi air
4 0arana 3 a. (onstruksi kuat 3
PA)
PA ) !. (edap air 2
% tandon & $. Pe
Perm
rmukukaa
aan
n rat
rataa dan
dan 3
mudah di!ersihkan
d. Tida
Tidakk ada
ada lumu
lumutt %tida
%tidak
k 2
li$in&
5 Pendistri! 2 a. +istri!usi menggunakan 6
usian air s'stem perpipaan
!ersih !. Terhindar
Terhindar dari pen$emaran 4
silang %cross connection&
%. TEMP
TEMPA AT PARKIR
RKIR
1. Lantai 5 a. )ersih dari sampah 2
!. )eraspal atau pa*ing 2
$. uda
udah h di!e
di!ers
rsih
ihka
kan
n 2
d. ata 2
e. Tida
Tidak k terd
terdap
apat
at gen
genan
anga
gan
n 2
air
2. 0aluran 5 a. Tertutup 4
Pem!uang !. Ter!uat
Ter!uat dari !ahan 4
an Air 'ang kedap air
$. Alirann'a lan$ar 3
3. Pen$aha'a 3 a. Terdapat lampu 'ang 5
an !er-ungsi pada malam
hari.
!. ntensitas $aha'a pada 5
lokasi stasiun minimal 6
lu
4. am!u 3 a. Pelataran terdapat tulisan 5
ram!u lalu 7 tempat parkir7
lintas !. )er-ungsi dengan !aik 5
sesuai dengan
penggunaann'a

5. Tanam 3 a. Tanaman teratur 4

dan !. indang 3
pertanama $. Tanaman
aman tida
tidak
k 3
n menghalangi pandangan
&. POS KAMTIB
1. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2
!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan
$. ata 2
d. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !ah
!ahan
an 'ang
'ang 2
kedap air % !erkeramik &
e. Tidak li$in
$in 2
2 +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u 2
 dan !er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak 3
$. (uat 3
d. Warn
rnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempe
mudah terlihat.
3. Pintu 6 a. (uat 3
!. Tidak mudah rusak 2
$. )ers
)ersih
ih !e!
!e!asas dar
darii de!u
de!u 3
dan $oretan
d. uda
udah h di!
di!uk
ukaa dan
dan 2
ditutup
4. Tempat 5 a. )ersih !e!as dari de!u 3
+uduk atau $oretan
!. Ter!uat
Ter!uat dari !ahan 'ang 2
kuat
$. )e!a
)e!ass dar
darii sser
eran
angg
ggaa 3
d. 9rgonomis 2
'. LOKET RETRIBUSI
1. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2
!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan
$. ata 2
d. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !ah
!ahan
an 'ang
'ang 2
kedap air % !erkeramik &
e. Tidak li$in
$in 2
2. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u 2
dan !er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempe
mudah terlihat.
3. Pintu 6 a. (uat 3
!. Tidak mudah rusak 2
$. )ers
)ersih
ih !e!
!e!as
as dar
darii de!u
de!u 3
dan $oretan
d. uda
udah h di!
di!uk
ukaa dandan 2
ditutup
4. Tempat 5 a. )ersih !e!as dari de!u 3
+uduk atau $oretan
!. Ter!uat
Ter!uat dari !ahan 'ang 2
kuat
$. )e!a
)e!ass dar
darii sser
eran
angg
ggaa 3
d. 9rgonomis 2
. FASILITAS PEMBUAN*AN KOTORAN MANUSIA
1. (ualitas 4 a. (onsturksi kuat 3
"am!an !. (edap air 2
$. Pe
Perm
rmuk
ukaa
aan
n rat
rataa dan
dan 2
mudah di!ersihkan
d. Pe
Pen$
n$ah
aha'
a'aa
aan n 1
1 lu
lu 2
e. Tida
Tidakk ada
ada lumut
lumut da dan
n ttid
idak
ak 1
 !e$ek
2 #enis 2 leher angsa 1
"am!an
3 (uantitas 3
a. #umlah "am!an 5
"am!an men$ukupi
!. Tersedia
Tersedia 1 "am!an untuk 5
6 pengun"ung
;. FASILITAS KAMAR MAN,I 2 URINOIR
1 (ualitas 2 a. (onstruksi kuat 3
kamar !. (edap air 2
mandi $. Pe
Perm
rmuk
ukaaaann rat
rataa dan
dan 2
mudah di!ersihkan
d. Pe
Pen$
n$ah
aha'a'aa
aann 1
1 lu
lu 2
e. )ers
)ersih
ih %ti
%tida
dakk ada
ada sampa
sampah h 1
dan tidak !erlumut&
2 (ualitas 1 a. (onstruksi ur urinoir !a
!aik 3
urinoir !. )ersih dan tidak !au 2
$. (ran memengalir 2
d. Pe
Perm
rmuk
ukaaaann rata
rata dan
dan 2
mudah di!ersihkan
e. Pe
Pen$
n$ah
aha'a'aa
aann $uku
$ukup p 1
3 (uantitas 1 a. #umlah , ke$ukupan kamar 1
kamar mandi dan urinoir
mandi dan • Tersedia
Tersedia 1 kamar
urinoir mandi untuk 6
mengun"ung pria
• Tersedia
Tersedia 1 kamar
mandi untuk 4
pengun"ung anita
<. FASILITAS PEMBUAN*AN AIR LIMBA1
1 0istem 2 a. 0aluran air lim!ah 6
pem!uang dipisahkan antara lim!ah
an kamar mandi/ kantin dan
lim!ah air hu"an
b. 0aluran pem!uangan ada 4
di sekeliling terminal
2 (ualitas 2 a. (onstruksi kuat/ kedap 4
0PAL air
!. Tidak ada sampah %air 2
lim!ah dapat mengalir&
$. (em
(emiririn
inga
gann 12
12== dari
dari 2
pan"ang saluran
3. 0PA
0PAL L tertutup %terdapat 2
"eru"i&
B. BA*IAN
BA*IAN ,ALAM
,ALAM +I
+IN
N ,OOR-
,OOR-
". RUAN
RUAN* * TUN**U
N**U
a. Ke3atan!an
1. konstruksi 5 a. Permanen 5
!. (uat 5
2. Tempat 5 a. (uat 1
+uduk !. )ersih dan mudah 2
di!ersihkan
$. 8tuh 1
d. N'aman 2
e. Ters
rsed
edia
ia den
denga
gan
n "uml
"umlah
ah 2
'ang men$ukupi
-. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !a
!aha
hann 'a
'ang
ng 2

tidak mudah !erkarat

3. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2
!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan.
$. Tida
Tidakk !erg
!ergelelom
om!a!ang
ng ata
atau
u 2
rata
d. (edap ai air 2
e. Tidak li$in 2
4. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 3
dan !er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak 3
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat.
5. Langit 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2
langit sarang la!ala!a
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat
e. Tidak
idak men
men"a "adi
di sar
saran
angg 2
tikus
6. Pen$aha'aa 3 a. Terdapat la lampu 'ang 4
n !er-ungsi pada malam
hari.
!. ntensitas $aha'a pada 4
lokasi 51 lu
$. Tida
Tidakk men'
men'ila
ilauk
ukan
an ma
matata 2
. Tempat 5 a. (onstruksi kuat 1
0ampah !. )ersih dan mudah 2
di!ersihkan
$. (edap air 1
d. emp
empun un''ai tutu
tutupp 1
e. Terprpisa
isah
h ant
antara
ara sampa
sampah h 2
kering dan sampah !asah
-. Terdrdap
apat
at lapi
lapisan
san plast
plasti$
i$ 2
'ang mudah di angkut
g. +apa
+apatt di"an
di"angk
gkau
au oleh
oleh 1
pengun"ung%"arak
peletakkan tempat sampah
1 m&
 ;. (e!isingan 5 a. ntensitas ke!isingan > 55 5
d)A
!. Tidak mengaki!atkan
mengaki!atkan 5
gangguan pendengaran
<. ?entilasi 3 a. 8dara 'ang masuk dalam 5
ruangan dapat
men$ukupi. 5
!. Luas *entilasi 1= dari
luas lantai.
1. Pengeras 3 a. 0eruan men$apai 65 @  3
0uara d!a
!. )er-ungsi dengan !aik 4
$. Terse
se!a
!arr mera
merata ta 3
11. Ta!ung 3 a. +ilengkapi dengan teknik 2
pemadam penggunaan
ke!akaran !. udah di"angkau 2
$. #uml
#umlahahn'
n'aa men$u
men$uku kupi
pi 3
d. )er-u
)er-ungngsi
si de
deng
nganan !a
!aik
ik 3
12. Toilet dan 5 a. (onsturksi kuat 1
kamar !. (edap air 1
mandi $. Pe
Perm
rmuk
ukaa
aann rat
rataa dan
dan 2
mudah di!ersihkan
d. Pe
Pen$
n$ah
aha'
a'aa
aan n 1
1 lu
lu 1
e. Tida
Tidakk ada
ada lu
lumu
mutt dan
dan tida
tidakk 1
!e$ek
-. #a
#am!
m!anan mode
modell LehLeherer 1
angsa
g. Ters
rsed
edia
ia 1 "am
"am!a!ann untu
untukk 1
6 pengun"ung pria dan
4 pengun"ung anita
h. (ran
(ran air
air men
mengal
galirir selam
selamaa 2
24 "am
13. Pengendalia  a. Tidak ditemukan tanda 5
n serangga kehidupan lalat/ ke$oa/
n'amuk.
!. +ilakukan pengendalian 5
serangga minimal 6 !ulan
sekali
14. Pengendalia  a. Tidak ditemukan tanda 5
n tikus kehidupan tikus.
!. +ilakukan pengendalian
tikus minimal 6 !ulan 5
sekali

b. Ran!
Ran! T
Tn!!
n!! Kebera
Keberan!
n!ata
atan
n
1. konstruksi 5 a. Permanen 5
!. (uat 5

2. Tempat 5 a. (uat 1
+uduk !. )ersih dan mudah 2
di!ersihkan
 $. 8tuh 1
d. N'aman 2
e. Ters
rsed
edia
ia den
denga
gan
n "uml
"umlah
ah 2
'ang men$ukupi
-. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !a
!aha
hann 'a
'ang
ng
tidak mudah !erkarat 2

3. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2

!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan.
$. Tida
Tidakk !erg
!ergel
elom
om!a
!ang
ng ata
atau
u 2
rata
d. (edap ai air 2
e. Tidak li$in 2
4. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2
dan !er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempel 2
mudah terlihat.
e. (onu
(onuss %%ti
tida
dak
k ad
adaa sud
sudut
ut 2
mati&

5. Langit 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2

langit sarang la!ala!a
!. 8tuh atau tidak retak
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempel 2
mudah terlihat
e. Tidak
idak men
men"a"adi
di sar
saran
ang
g 2
tikus
6. Pen$aha'aa 3 a. Terdapat la
lampu 'ang 4
n !er-ungsi pada malam
hari.
!. ntensitas $aha'a pada 4
lokasi 51 lu
$. Tida
Tidakk men'
men'ila
ilauk
ukan
an ma
mata
ta 2

. Tempat 5 a. (onstruksi kuat 1

0ampah !. )ersih dan mudah 2
di!ersihkan
$. (edap air 1
d. emp
empun un'
'ai tutu
tutupp 1
e. Terp
rpis
isah
ah an
antar
taraa sam
sampa
pah
h 2

-. kering
Terd
rdap dan
apat
at sampah
lapi
lapisa
san !asah
n plast
plasti$
i$ 2
'ang mudah di angkut
g. +apat
+apat di"an
di"angk
gkau
au oleh
oleh 1
 pengun"ung %"arak
peletakkan tempat
sampah 1 m&

;. (e!isingan 5 a. ntensitas ke!isingan > 55 5

d)A
!. Tidak mengaki!atkan
mengaki!atkan 5
gangguan pendengaran

<. ?entilasi  a. 8dara 'ang masuk dalam 5

ruangan dapat men$ukupi.
!. Luas *entilasi 1= dari
luas lantai. 5
1. Pengeras 3 a. 0eruan men$apai 65 @  3
0uara d!a
!. )er-ungsi dengan !aik 4
$. Terse
se!a
!arr mera
merata
ta
3
11. Ta!ung 3 a. +ilengkapi dengan teknik 2
pemadam penggunaan
ke!akaran !. udah di"angkau 2

$. #uml
#umlah
ahn'
n'aa men$u
men$uku
kupi
pi 3
d. )er-u
)er-ung
ngsi
si de
deng
ngan
an !a
!aik
ik
3

12. Toilet dan 5 a. (onsturksi kuat 1

kamar !. (edap air 1
mandi $. Pe
Perm
rmuk
ukaa
aann rat
rataa dan
dan 2
mudah di!ersihkan
d. Pe
Pen$
n$ah
aha'
a'aa
aann 1
1 lu
lu 1
e. Tida
Tidakk ada
ada lu
lumu
mutt dan
dan tida
tidakk 1
!e$ek
-. #a
#am!
m!anan modeldel Lehe
Leherr 1
angsa
g. Ters
rsed
edia
ia 1 "am
"am!a!ann untu
untukk 1
6 pengun"ung pria dan
4 pengun"ung anita
h. (ran
(ran air
air men
mengal
galirir selam
selamaa 2
24 "am
13. Pengendalia  a. Tidak ditemukan tanda 5
n serangga kehidupan lalat/ ke$oa/
n'amuk.
!. +ilakukan pengendalian 5
serangga minimal 6 !ulan
sekali
14. Pengendalia  a. Tidak ditemukan tanda 5
n tikus kehidupan tikus.
!. +ilakukan pengendalian
tikus minimal 6 !ulan 5
sekali
#. RUAN
RUAN* * KANT
ANTOR
1. Lantai 5 a. )ersih dari sampah 2
 !. udah di!ersihkan 2
$. )erk
)erkera
erami
mik k dan
dan ke
keda
dapp air 2
d. Tidak li
li$in
$in 2
e. 8t
8tuh
uh da
dan n tid
tidak
ak pe
pe$ah
$ah atau
atau 2
retak
2. Pintu 5 a. apat serangga 2
!. apat tikus 2
$. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !ah
!ahan
an 'ang
'ang 2
kuat
d. )er-u
)er-ungngsi
si de
deng
ngan
an !a!aik
ik 2
e. uda
udah h di!
di!er
ersi
sihk
hkanan 2
3. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2
!er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agarar 2
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat.
e. (onu
(onuss %%ti
tida
dakk ada
ada susudu
dutt 2
mati&
4. Langit 5 $. )ersih !e!as dari de!u/ 3
langit sarang la!ala!a dan
!er$ak
d. 8t
8tuh
uh atau
atau tidak
tidak re
reta
takk 2
e. (uat 2
-. Warnrnaa $at
$at $era
$erah h aga
agarr 3
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat
5. Tempat 5 a. (uat 1
+uduk !. )e!as serangga 2
$. uda
udah h di!e
di!ers
rsih
ihka
kann 1
d. er
erg
gonomis 2
e. Tersedi
rsediaa den
denga
gann ""um
umlalah
h 2
'ang men$ukupi dan
tertata rapi
-. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !a
!aha
hann 'ang
'ang 2
tidak mudah !erkarat
6. Tempat 5 a. (onstruksi (uat 1
0ampah !. )ersih dan mudah 2
di!ersihkan
$. (edap air 2
d. emp
empun un' 'ai tutu
tutup
p 2
e. Ters
rsed
edia
ia 2 ttem
empa
patt 2
sampah/ sampah kering
dan sampah !asah
terpisah
-. Terd
rdap
apat
at lapi
lapisan
san plas
plasti$
ti$ 1
. Pen$aha'a 5 a. Terdapat lampu 'ang 4
an !er-ungsi pada malam
hari.
!. ntensitas $aha'a pada 4
lokasi 51 lu
 $. Tidak
idak men'
men'ililau
auka
kan
n 2
;. ?entilasi  a. 8dara 'ang masuk dalam 5
ruangan dapat men$ukupi.
!. Luas *entilasi 1= dari 5
luas lantai.
<. Toilet da
dan 5 a. (onsturksi kuat 1
kamar !. (edap air 1
mandi $. Perm
Permukukaan
aan rata
rata d
dan
an mu
muda
dah
h 2
di!ersihkan
d. Pe
Pen$
n$ah
aha'
a'aa
aann 1
1 lu
lu 1
e. Tida
Tidakk ada
ada lumu
lumutt dan
dan tid
tidak
ak 1
!e$ek
-. #a
#amm!an mod odel
el Leher
eher 1
angsa
g. Tersedi
rsediaa 1 "am!a
"am!an n untu
untuk k 1
6 pengun"ung pria dan 4
pengun"ung anita
h. (ran
(ran air
air mmen
enga
gali
lirr selam
selamaa 2
24 "am
1. Pengendal  a. Tidak ditemukan tanda 5
ian kehidupan lalat/ ke$oa/
serangga n'amuk.
!. +ilakukan pengendalian 5
serangga minimal 6 !ulan
sekali
11. Pengendal  a. Tidak ditemukan tanda 5
ian tikus kehidupan tikus.
!. +ilakukan pengendalian 5
tikus minimal 6 !ulan
sekali
12. Ta!ung 3 a. +ilengkapi dengan teknik 2
pemadam penggunaan
ke!akaran !. udah di"angkau 2
$. #uml
#umlah
ahn'
n'aa men$u
men$uku kupi
pi 3
d. )er-u
)er-ung
ngsi
si de
deng
ngan
an !a!aik
ik 3
13. Loket 3
a. )ersih dari sampah 1
kar$is !. Lantai rata dan kedap air 2
serta tidak li$in
$. +i
+ind
ndin
ing
g dan
dan lang
langit itla
lang
ngit
it 1
!e!as dari sarang la!a
la!a dan tidak ada noda
d. Tersedi
rsediaa tempa
tempatt dudu
duduk k 2
ergonomis
e. Tersedi
rsediaa ttem
empa
patt ssam
ampapahh 2
minimal 1
-. Terdrdap
apat
at pem
pem!a!ata
tass ka$a
ka$a 1
g. Pen$
Pen$ah
aha'
a'aanaan mera
merata ta dan
dan 1
terdapat lampu
$. MUS1
MUS1OLOLLA
LA 2 MAS4
MAS4I,
I,
1. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2
!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan.
 $. (uat 2
d. Tida
Tidakk !erge
!ergelo
lom!
m!an
angg atau
atau 2
rata
e. Tidak li$in
$in 1
-. (edap air 1
2. Pintu 5 a. apat serangga 2
!. apat tikus 2
$. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !a
!aha
han
n 'an
'angg 2
kuat
d. )er-u
)er-ung
ngsi
si de
deng
ngan
an !a
!aik
ik 2
e. uda
udah h di!
di!er
ersi
sihk
hkan
an 2
3. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2
!er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warn
rnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat.
e. (onu
(onuss %%ti
tida
dak
k ad
adaa sud
sudutut 2
mati&
4. Langit 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 3
langit sarang la!ala!a dan
!er$ak
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warn
rnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 3
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat

5. Alat sholat 3 a. )ersih dan tidak lem!a! 4

%tikar/ !. +i !ersihkan se$ara 3
karpet/ periodik
sa"adah& $. Ters
rsed
edia
ia temp
tempat
at 3
pen'impanan

6. Pen$aha'aa 5 a. ukup terang 5

n !. Tidak men'ilaukan
men'ilaukan 5
. ?entilasi 5 a. Lu!ang *entilasi min 15= 5
%alam atau dari luas lantai
mekanik& !. 8dara 'ang masuk dalam 5
ruangan dapat men$ukupi.
;. Tempat 3 a. )ersih dan terpelihara 2
udhu !. enggunakan air 'ang 3
mengalir
$. Terp
rpis
isah
ah ant
antara
ara pr
pria
ia dan
dan 3
anita
d. Ters
rsed
edia
ia dala
dalam
m "uml
"umlah
ah 2
'ang $ukup
<. Pen'ediaan  a. Tersedia dengan "umlah 5
Air !ersih 'ang $ukup
!. emenuhi pers'aratan 5
-isik % tidak !au/ !erarna
 dan !erasa &
1. Pem!uanga  a. Terpisah dengan saluran 5
n air lim!ah pem!uanagan air hu"an
!. emenuhi pers'aratan 5
% tertutup dan air mengalir
&
11. Tempat  a. (onstruksi kuat 2
sampah !. )ersih dan mudah 2
di!ersihkan
$. (edap air 2
d. emp
empun un''ai tutu
tutupp 2
e. Terd
rdap
apatat lap
lapis
isan
an plas
plasti
ti$$ 2
%. TEMPA
TEMPAT PEN*OLA1A
PEN*OLA1AN N MAKANA
MAKANAN N + TPM -
1. konstruksi 5 a. (onstruksi kuat/ kokoh 2
dan permanent
!. )angunan di!uat rapat 4
serangga dan tikus
$. Tida
Tidakk ada
ada ge
genanang
ngan
an air
air 4
2. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2
!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan.
$. (uat 2
d. Tida
Tidakk !erge
!ergelom
lom!an
!angg atau
atau 2
rata
e. Tidak li$in
$in 1
-. (edap air 1
3. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2
!er$ak noda
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warnrnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 2
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat.
e. (onu
(onuss %%ti
tida
dakk ada
ada su
sudu
dutt 2
mati&
4. Langit 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 3
langit sarang la!ala!a dan
!er$ak
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warn
rnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 3
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat
5. ?entilasi 5 a. Te
Tersedia *entilasi 'ang 3
$ukup mem!erikan
ken'amanan
!. )er-ungsi dengan !aik 2
$. Lu!a
Lu!ang
ng peng
penghahaa
aan
an

langsung !erhu!ungan
dengan udara luar 3
d. Tersedi
rsediaa *entila
*entilasi
si !uata
!uatan
n 2
6 pen$aha'a 5 a. ukup terang 5
 an !. Tidak men'ilaukan 5
. Pintu 5 a. apat serangga 2
!. apat tikus 2
$. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !ah
!ahan
an 'ang
'ang 2
kuat
d. )er-u
)er-ung
ngsisi de
deng
ngan
an !a
!aik
ik 2
e. uda
udah h di!
di!er
ersi
sihk
hkan
an 2
;. Tempat  a. Terdapat tempat sampah 2
sampah pada setiap ruangan
penghasil sampah.
!. (edap air dan permukaan 2
rata
$. Tertutup 2
d. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !ah
!ahan
an ant
antii 2
karat
e. Tidak
idak men
men"a"adi
di sar
saran
angg 2
*e$tor
<. )ahan  a. )erasal dari sum!er 2
makanan resmi.
!. +alam kondisi !aik atau 2
segar
$. +i
+isim
simpa
pan n di
di tem
tempa
patt ata
atau u 2
adah 'ang !ersih
d. Tert
rtata
ata rap
rapii sesua
sesuaii denga
dengan n 2
"enisn'a
e. 0uhu
0uhu pen'
pen'imimpapana
nann 2
disesuaikan dengan "enis
!ahan makanan
1. akanan 5 a. akanan tidak 2
"adi ditempatkan pada adah
'ang ter!uat dari !ahan
atau logam !erat
!. +itempatkan dalam 2
adah 'ang tertutup
$. +i letak
letakkakan
n pad
padaa temp
tempat at 2
'ang !ersih atau tidak
kotor
d. )e!a
)e!ass da
dari
ri ga
gang
ngguguan
an 2
serangga
e. +ala
+alamm ke
kead
adaanaan !a
!aik
ik da
dann 2
tidak kadaluarsa
11. Peralatan  a. +alam keadaan !ersih 3
pengolaha !. +alam keadaan utuh , 2
n dan tidak gopel , retak
pen'a"ian $. +i
+isi
simp
mpan
an pad
padaa temp
tempatat 3
'ang !e!as pen$emaran
d. )ersi
)ersihh dan
dan tert
tertata
ata ra
rapi
pi 2
sesuai dengan "enisn'a
12. Perlengka 3 a. Tersedia me"a dan kursi 3
pan %kursi dalam kondisi !aik
dan me"a& !. udah di!ersihkan 3
$. )e!a
)e!ass dar
darii sser
eran
angg
ggaa 4
13. Pengendal  $. Tidak ditemukan tanda 5
ian kehidupan lalat/ ke$oa/
serangga n'amuk.
d. +i
+ila
laku
kukan
kan pen
penge
gend
ndali
alian
an 5
serangga minimal 6 !ulan
sekali
14. Pengendal  $. Tidak ditemukan tanda 5
ian tikus kehidupan tikus.
d. +i
+ila
laku
kukan
kan pen
penge
gend
ndali
alian
an 5
tikus minimal 6 !ulan
sekali
11. Pengendal  a. Tidak ditemukan tanda 5
ian kehidupan lalat/ ke$oa/
serangga n'amuk.
!. +ilakukan pengendalian 5
serangga minimal 6 !ulan
sekali
12. Pengendal  a. Tidak ditemukan tanda 5
ian tikus kehidupan tikus.
!. +ilakukan pengendalian 5
tikus minimal 6 !ulan
sekali
&. RUAN
RUAN* * KESE
KESE1A
1AT
TAN
1. Lantai 5 a. udah di!ersihkan 2
!. Tidak terdapat sampah 2
!erserakan.
$. (uat 2
d. Tida
Tidakk !erge
!ergelom
lom!an
!angg atau
atau 2
rata
e. Tidak li$in
$in 1
-. (edap air 1
2. +inding 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 2
sarang la!ala!a dan
!er$ak $at
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
d. Warn
rnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agarar 2
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat.
e. (onu
(onuss %%ti
tida
dak
k ada
ada su
sudu
dutt 2
mati&
3. Pintu 5 a. apat serangga 2
!. apat tikus 2
$. Ter!
r!ua
uatt dari
dari !ah
!ahan
an 'ang
'ang 2
kuat
d. )er-u
)er-ung
ngsisi de
deng
ngan
an !a
!aik
ik 2
e. uda
udah h di!
di!er
ersi
sihk
hkan
an 2
4. Langit 5 a. )ersih !e!as dari de!u/ 3

langit sarang
!er$ak la!ala!a
$at dan
!. 8tuh atau tidak retak 2
$. (uat 2
 d. Warn
rnaa $at
$at $e
$erah
rah ag
agar
ar 3
kotoran 'ang menempel
mudah terlihat
5. Pen$aha'a 5 a. ukup terang 5
an !. Tidak men'ilaukan
men'ilaukan 5
6. ?entilasi 5 a. Lu!ang *entilasi min 5
%alam atau 1= dari luas lantai
mekanik !. 8dara 'ang masuk dalam 5
ruangan dapat
men$ukupi.
. (otak 3 a. Tersedia o!at @ o!atan 2
P3( !. (otak ter!uat dari !ahan
'ang kuat dan tertutup 2
$. #uml
#umlah
ah o!at
o!at @ o!a
o!ata
tan
n 2
$ukup
d. B!at
B!at @ o!at
o!atan
an tida
tidak
k 2
kadaluarsa
e. uda
udah h di!e
di!ersi
rsihk
hkan
an da
dan
n 2
mudah di"angkau
;. Pengendal  a. Tidak ditemukan tanda 5
ian kehidupan lalat/ ke$oa/
serangga n'amuk.
!. +ilakukan pengendalian 5
serangga minimal 6 !ulan
sekali
<. Pengendal  a. Tidak ditemukan tanda 5
ian tikus kehidupan tikus.
!. +ilakukan pengendalian
tikus minimal 6 !ulan 5
sekali
TOTAL 351 114
TOTAL
4UMLA1

0ura!a'a/ No*em!er 212

engetahui/
Penanggung #aa! Pemeriksa

................................................. ......................................

(T9A :

• (8AN : C 5 =
• 8(8P : 5 @ 5 =
• )A( : D 5 =