PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU)

1. Nama Masjid/Langgar/Surau : ………………………………………………………..

2. Alamat : ………………………………………………………..

3. Nama Pengurus : ………………………………………………………..

4. Tanggal pemeriksaan : ………………………………………………………..

. a. Beri tanda V pada k#tak $ % &k#l#m 4' dan lingkari nilai &k#l#m ( untuk k#mp#nen

penilaian )ang sesuai.

*. Sk#re &k#l#m +( adalah *#*#t &k#l#m 3( dikalikan dengan nilai &k#l#m ( pada

k#mp#nen penilaian )ang sesuai &k#l#m 4(

c. Setiap aria*el meiliki nilai maksimum 1 dan nilai minimum 

N Ko!po"e" Ya"$
Variabel U paya Bobo NilaiS%ore
o Di"ilai
2  *+
& 
PERSYARATAN KESEHATAN
1
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
UMUM
1. L #kasi
A,
4 & ( T idak te rletak d 
i
daerah *anjir 
& ( Sesuai dengan
perencanaan tata k#ta
& ( Bersih dan tertata
2.Lingkungan / 0alaman 4 4
rapi
& ( Sistem drainase 3
*erungsi *aik
& ( tidak terdapat 3
genangan air
B BAGIAN DALAM
1. Lantai + & ( Bersih 4
& ( uat' kedap air 3
permukaan rata
& ( Tidak licin 3
 2.  inding  & ( B ersih 
& ( Permukaan )ang 3
selalu k#ntak
dengan air kedap air 
& ( Berarna terang 2
3. A tap + & ( T idak * #c#r/kuat +
& ( Tidak 4
memungkinkan
terjadin)a genangan
air 
4. L angit 5 L angit  & ( T inggi d ari l antai 
Min 2' m
& (  ua t 3
& ( Berarna terang 2
. Pag ar 4 & (  ua t +
& ( T erpelihara 4
+. P encaha)aan 6 & ( 7 ukup te rang 1
8. V entilasi 6 & ( T erdapat 
perlengkapan untuk
mengatur sirkulasi
udara
& ( #ndisi udara ruang 
terasa n)aman
6. Alas sh#lat &Tikar' 1 & ( Bersih dan dijemur +
karpet' sejadah' dan lain 9 secara peri#dik
lain( & ( i*ersihkan dan 4
dijemur secara
peri#dik

II, FASILITAS SANITASI

1. A ir * ersih 12 & ( T ersedia d engan 4
 jumlah )ang cukup
& ( Memenuhi 3
pers)aratan isik
& ( Air udhu keluar 3
melalui kran5kran
khusus
2. Pem*uangan air lim*ah 1 & ( Air lim*ah mengalir +
dengan lancar 
& ( Saluran air lim*ah 4
kedap air dan sistim
tertutup
3. T empat s ampah 6 & ( T ersedia d engan 
 jumlah k#nsep
& ( Tempat sampah 
ter*uat dari *ahan
)ang kuat' tahan
 karat' kedap air dan
*ertutup
& ( Tersedia TPS )ang memenuhi
2 s)arat
& ( Bersih dan tidak
2. am*an dan urin#ir 1 *er*au

& ( Lantai kedap air'

miring kearah saluran pem*angunan
( am*an pria dan
anita terpisah
&
TOTAL S 0ORE

TOTAL B OBOT &

Mengetahui' …….'……………….1;……….
Pengurus Masjid/Surau/Langgar Petugas/Pemeriksa

& ( & (
I PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT
MASJID/LANGGAR/SURAU

1 #mp#nen )ang dinilai &k#l#m 4(

 Apa*ila ken)ataan )ang ada tidak memenuhi pern)ataan se*agaimana tercantum <
k#mp#nen )ang dinilai' maka nilain)a adalah  &n#l(' se*alikn)a apa*ila memenuhi
pers)aratan maka nilain)a adalah se*esar nilai )ang tercantum pada k#l#m .

2 Varia*el upa)a &k#l#m 2(

Setiap *agian atau kegiatan dari aria*el upa)a memiliki nilai antara &n#l( sampai
dengan 1

3 Sk#re &k#l#m +(
Sk#re adalah perkalian antara *#*#t &k#l#m 3( dengan nilai )ang diper#leh &k#l#m(

II KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

MASJID MASJID/LANGGAR/SURAU
1 Masjid/langgar/surau din)atakan LA< S=0AT apa*ila memper#leh nilai
sekurang5 kurangn)a 8> dengan catatan sk#re minimal untuk masing5masing
aria*el upa)a adalah seperti ta*el *erikut :

VARIABEL UPAYA
<<<
8 >8 >