PENILAIAN PELAKSANAAN PUSKESMAS BERSIH TERTIB

( P P B T )

1. Nama Puskesmas : Karangampel Pusk DTP = ……….TT

2. Alamat Puskesmas : Jl. Lapang Bola Benda Karangampel Puskesmas
3. Kabupaten / Kodya : Indramayu Pustu
4. Nama Pimpinan : dr. Udin Rusad Nurdin, MH.Kes
5. Tanggal Penilaian : 30 Juni 2017
6. Nama Penilai : Wawan Irawan SKM

I. BANGUNAN LUAR
( Bobot = 16 )

VARIABEL NILAI
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
UPAYA KESLING STANDAR HASIL
1 2 3 4 5 6

1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 4 4

membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 4 4
c. Adanya pintu masuk/keluar + kunci 2 1

2. Halaman dan taman 1 a. Adanya taman dipelihara dan tertata rapi 3 2

b. Halaman, taman tampak bersih 4 3
c. Tersedia tempat sampah sementara 3 3

3.. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 2

b. Bersih 3 2
c. Kedap air 4 3

4. Dinding Luar 4 a. Tidak retak 3 3

Bangunan b. Permukaan rata 1 1
c. Berwarna terang (putih / krem) 3 3
d. Bersih dari noda / coretan 3 2

5. Atap dan langit- 4 a. Atap tidak bocor 3 3

langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 3 3

d. Warna terang (putih/krem) 3 1

6. Saluaran buangan 4 a. Kondisi sarana baik ( mengalir ) 5 5

air hujan ( drainage ) b. Disalurkan melalui saluran terbuka 5 5

SCORE I

-1-
III. SARANA / FASILITAS SANITASI
( Bobot = 43 )

1 2 3 4 5 6

1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam 4 4

jumlah yang cukup ( 1,5 - 1,8 m3 )
b. Memenuhi syarat kualitas 4 4
air bersih
c. Distribusi air menggunakan jaringan 2 2
pipa

2. Kakus/Kamar mandi 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC 2 1

untuk karyawan ( 1 : 10 ),
tidak licin dan kedap air
b. Kamar mandi dan kakus karyawan 1 0
pria dan wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan 1 1
kakus pengunjung
d. Bersih 2 1
e. Saluran pembuangan air kotor 2 2
dibuang ke Septic Tank + peresapan
f. Rasio kamar mandi / kakus dengan 2 0
tempat tidur ( 1 : 5 )
( Khusus Puskesmas Perawatan )

3.. SPAL 8 a. Adanya sarana SPAL 3 3

b. Air kotor dari kamar mandi dan 3 3
ruangan-ruangan pelayanan
dialirkan ke SPAL
c. Saluran air limbah tertutup dan 4 4
kedap air

4. Sampah 10 a. Adanya tempat pengumpul sampah 2 2

di tiap-tiap ruang pelayanan
b. Bak sampah kedap air dan tertutup 1 1
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 2 2
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari 2 2
( 1 kali 24 jam )
e. Penanganan sampah infeksius meng- 3 3
gunakan panas tinggi ( incinerator )

5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel bersih 2 2

b. Berfungsi dengan baik 2 2
c. Tersedia pada tempat pelayanan KIA-KB, 2 2
Laboratorium, Poli Gigi, R. Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2 2
e. Ada lap pengering bersih 2 2

SCORE III
 -4-

IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

( Bobot = 22 )

1 2 3 4 5 6

1. Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2 0

b. Ada pedoman PPBT 2 0
c. Ada penjabaran uraian tugas 1 0
pokja PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1 0
e. Ada arsip laporan PPBT ke Dati II 1 1
setiap 6 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari DT II 2 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan 1 1
ketertiban Puskesmas

2. Penampilan Petugas 4 a. Memakai seragam rapi dan bersih 2 2

b. Tidak merokok 3 3
c. Memakai atribut lengkap 3 3
d. Bersikap ramah 2 2

3.. Disiplin Petugas 4 a. Adanya daftar hadir 4 4

b. Ada uraian tugas setiap petugas 4 4
c. Adanya buku tamu 2 2

4. Ketertiban 4 a. Ada papan nama Puskesmas 3 3

b. Ada papan nama ruangan di 3 3
pintu masuk
c. Alur unit pelayanan teratur 2 2
d. Ada petugas piket 2 2

SCORE IV

V. RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 4 4

( Bobot = 4 ) b. Adanya Mushola 4 2
c. Ada ruang / tempat untuk kegiatan 2 0
olahraga

SCORE V

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SCORE ( I + II + III + IV + V )

Indramayu, 30 Juni 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Karangampel Petugas Penilai / Pemeriksa,
Kecamatan Karangampel

( dr. Udin Rusad Nurdin, MH.Kes ) ( Wawan Irawan. SKM )

NIP : 19651005 200701 1 021 NIP : 19760801 200902 1 001
-5-
B

= ……….TT

SCORE

4
1

2
3
3

4
4
6

12
4
12
8

12
12

20
20

135
 7

40

40

20

9
18

24
24

32

20

10
20

20

30

12
12
12

12
12

385
 7

0
0
0

0
10

20
10

8
12
12
8

16
16
8

12
12

8
8

160

16
8
0

24

2,898
II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Pendaftaran

R. Rawat Inap
R. Tata Usaha
N I LAI

Laboratorium
R. Kep. Pusk
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN

Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen dinding

a. Tidak retak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45 terbuat dari porselin

b. Permukaan Rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15 khusus Laboratorium

c. Berwarna terang (putih/krem) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

d. Bersih dari noda / coretan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15

e. Terbuat dari porselin ( min 1,5 m ) 2 2 2

Jumlah 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 10 8 8 8 0 122

Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Score … 1 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 20 16 16 16 0 244

2. PINTU, JENDELA KACA & VENTILASI

a. Dalam keadaan baik 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

b. Pintu dapat mencegah masuknya 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 30

serangga / kecoa 0

c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 30

menjamin rasa nyaman 0

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 150

Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 0 450
 -2-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT

a. Tidak bocor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 15

c. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

d. Warna terang ( putih / krem ) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 150

Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Score … 3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 0 450

4. LANTAI

a. Rata dan tidak retak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

b. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 45

c. Kedap air ( keramik ) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 60

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 150

Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Score … 4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 0 450

5. PENATAAN RUANGAN & PENERANGAN

a. Penerangan cukup untuk membaca 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 75

pada sudut yang paling gelap

b. Penataan ruangan rapi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0 75

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 150

Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Score … 5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 0 600

NILAI SCORE II ( Score 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) 2194

Keterangan :
Score = Jumlah dikalikan bobot
-3-
 PENILAIAN PELAKSANAAN PUSKESMAS BERSIH TERTIB
( P P B T )

1. Nama Puskesmas : Karangampel Pusk DTP = ……….TT

2. Alamat Puskesmas : Jl. Lapang Bola Benda Karangampel Puskesmas
3. Kabupaten / Kodya : Indramayu Pustu
4. Nama Pimpinan : dr. Udin Rusad Nurdin, MH.Kes
5. Tanggal Penilaian : 30 Desember 2017
6. Nama Penilai : Wawan Irawan SKM

I. BANGUNAN LUAR
( Bobot = 16 )

VARIABEL NILAI
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
UPAYA KESLING STANDAR HASIL
1 2 3 4 5 6

1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 4 4

membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 4 4
c. Adanya pintu masuk/keluar + kunci 2 1

2. Halaman dan taman 1 a. Adanya taman dipelihara dan tertata rapi 3 2

b. Halaman, taman tampak bersih 4 3
c. Tersedia tempat sampah sementara 3 3

3.. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3 2

b. Bersih 3 2
c. Kedap air 4 3

4. Dinding Luar 4 a. Tidak retak 3 3

Bangunan b. Permukaan rata 1 1
c. Berwarna terang (putih / krem) 3 3
d. Bersih dari noda / coretan 3 2

5. Atap dan langit- 4 a. Atap tidak bocor 3 3

langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 3 3

d. Warna terang (putih/krem) 3 1

6. Saluaran buangan 4 a. Kondisi sarana baik ( mengalir ) 5 5

air hujan ( drainage ) b. Disalurkan melalui saluran terbuka 5 5
 SCORE I

-1-

III. SARANA / FASILITAS SANITASI

( Bobot = 43 )

1 2 3 4 5 6

1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam 4 4

jumlah yang cukup ( 1,5 - 1,8 m3 )
b. Memenuhi syarat kualitas 4 4
air bersih
c. Distribusi air menggunakan jaringan 2 2
pipa

2. Kakus/Kamar mandi 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC 2 1

untuk karyawan ( 1 : 10 ),
tidak licin dan kedap air
b. Kamar mandi dan kakus karyawan 1 0
pria dan wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan 1 1
kakus pengunjung
d. Bersih 2 1
e. Saluran pembuangan air kotor 2 2
dibuang ke Septic Tank + peresapan
f. Rasio kamar mandi / kakus dengan 2 0
tempat tidur ( 1 : 5 )
( Khusus Puskesmas Perawatan )

3.. SPAL 8 a. Adanya sarana SPAL 3 3

b. Air kotor dari kamar mandi dan 3 3
ruangan-ruangan pelayanan
dialirkan ke SPAL
c. Saluran air limbah tertutup dan 4 4
kedap air

4. Sampah 10 a. Adanya tempat pengumpul sampah 2 2

di tiap-tiap ruang pelayanan
b. Bak sampah kedap air dan tertutup 1 1
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 2 2
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari 2 2
( 1 kali 24 jam )
e. Penanganan sampah infeksius meng- 3 3
gunakan panas tinggi ( incinerator )
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel bersih 2 2
b. Berfungsi dengan baik 2 2
c. Tersedia pada tempat pelayanan KIA-KB, 2 2
Laboratorium, Poli Gigi, R. Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2 2
e. Ada lap pengering bersih 2 2

SCORE III

-4-

IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

( Bobot = 22 )

1 2 3 4 5 6

1. Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2 0

b. Ada pedoman PPBT 2 0
c. Ada penjabaran uraian tugas 1 0
pokja PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1 0
e. Ada arsip laporan PPBT ke Dati II 1 1
setiap 6 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari DT II 2 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan 1 1
ketertiban Puskesmas

2. Penampilan Petugas 4 a. Memakai seragam rapi dan bersih 2 2

b. Tidak merokok 3 3
c. Memakai atribut lengkap 3 3
d. Bersikap ramah 2 2

3.. Disiplin Petugas 4 a. Adanya daftar hadir 4 4

b. Ada uraian tugas setiap petugas 4 4
c. Adanya buku tamu 2 2

4. Ketertiban 4 a. Ada papan nama Puskesmas 3 3

b. Ada papan nama ruangan di 3 3
pintu masuk
c. Alur unit pelayanan teratur 2 2
d. Ada petugas piket 2 2

SCORE IV

V. RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 4 4

 ( Bobot = 4 ) b. Adanya Mushola 4 2
c. Ada ruang / tempat untuk kegiatan 2 0
olahraga

SCORE V

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SCORE ( I + II + III + IV + V )

Indramayu, 30 Desember 2017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Karangampel Petugas Penilai / Pemeriksa,
Kecamatan Karangampel

( dr. Udin Rusad Nurdin, MH.Kes ) ( Wawan Irawan. SKM )

NIP : 19651005 200701 1 021 NIP : 19760801 200902 1 001

-5-
TIB

P = ……….TT

SCORE

4
1

2
3
3

4
4
6

12
4
12
8

12
12

20
20
135

40

40

20

9
18

24
24

32

20

10
20

20

30
12
12
12

12
12

385

0
0
0

0
10

20
10

8
12
12
8

16
16
8

12
12

8
8

160

16
8
0

24

2,898
II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha
N I LAI

R. Kep. Pusk
KOMPONEN YANG DINILAI

Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA
Poli KB

Apotik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. DINDING

a. Tidak retak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

b. Permukaan Rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

c. Berwarna terang (putih/krem) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

d. Bersih dari noda / coretan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

e. Terbuat dari porselin ( min 1,5 m ) 2

Jumlah 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Score … 1 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16

2. PINTU, JENDELA KACA & VENTILASI

a. Dalam keadaan baik 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

b. Pintu dapat mencegah masuknya 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

serangga / kecoa

c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

menjamin rasa nyaman

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

-2-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT

a. Tidak bocor 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

c. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

d. Warna terang ( putih / krem ) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
 Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Score … 3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

4. LANTAI

a. Rata dan tidak retak 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

b. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

c. Kedap air ( keramik ) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Score … 4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

5. PENATAAN RUANGAN & PENERANGAN

a. Penerangan cukup untuk membaca 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

pada sudut yang paling gelap

b. Penataan ruangan rapi 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Score … 5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40

NILAI SCORE II ( Score 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

Keterangan :
Score = Jumlah dikalikan bobot
-3-
AN LINGKUNGAN

R. Rawat Inap
Laboratorium

JUMLAH KETERANGAN
Gudang

Dapur

Toilet

14 15 16 17 18 19 20
Komponen dinding

3 3 3 3 0 45 terbuat dari porselin

1 1 1 1 0 15 khusus Laboratorium

3 3 3 3 0 45

1 1 1 1 0 15

2 2

10 8 8 8 0 122

2 2 2 2 2

20 16 16 16 0 244

3 3 3 3 0 45

2 2 2 2 0 30

3 3 3 3 0 45

2 2 2 2 0 30

10 10 10 10 0 150

3 3 3 3 3
30 30 30 30 0 450

14 15 16 17 18 19 20

3 3 3 3 0 45

1 1 1 1 0 15

3 3 3 3 0 45

3 3 3 3 0 45

10 10 10 10 0 150
3 3 3 3 3

30 30 30 30 0 450

3 3 3 3 0 45

3 3 3 3 0 45

4 4 4 4 0 60

10 10 10 10 0 150

3 3 3 3 3

30 30 30 30 0 450

5 5 5 5 0 75

5 5 5 5 0 75

10 10 10 10 0 150

4 4 4 4 4

40 40 40 40 0 600

2194