INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI PELABUHAN LAUT

Nama Pelabuhan : Pelabuhan Suramadu

Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2018

Petugas Pemeriksaan : Jerry Ryan Sumartono (P27833116003)

Dyan Astrie Septiani (P27833116022)

Atiyatus Eka Putri (P27833116023)

Rahmawati Rofiah (P27833116039)

Hylda Pravyta Fajarwaty (P27833116043)

Petunjuk pengisian :

1. Apabila kondisi tidak sesuai sebagaimana tercantum pada komponen

penilaian, maka diberikan nilai 0. Bila sesuai sebagaimana tercantum pada
komponen penilaian maka diberikan nilai sebesar angka pada kolom nilai
untuk setiap komponen penilaian.
2. Setiap bagian dari komponen penilaian, memiliki nilai antara 0-100
3. Perhitungan :
Jumlah Skor yang diperoleh
a. Persentase Skor = x 100
Jumlah Skor Maksimum

b. Skor = Nilai yang didapat per-item x bobot

4. Kategori Persentase Skor

≤ 33,32% = Kurang
33,33% – 66,65% = Cukup
66,66% – 100% = Baik

CHECKLIST PEMERIKSAAN SANITASI KAPAL LAUT

Nama Kapal :

Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2018

No. Aspek Penilaian

Variabel Penilaian Komponen Penilaian Bobo Nila Sko Keteragan
t i r
1. Dek a. Bersih (bebas dari kotoran dan 4 12
sampah) 3
b. Lantai tidak licin 2 6
c. Pencahayaan >100 lux / bisa 2 6
baca buku
d. Bukan sebagai tempat 2 6
penyimpanan barang
2. Kamar Mandi / WC a. Bersih (bebeas dari kotoran 3 15
dan sampah)
b. Tersedia sabun 1 0
c. Tersedia air bersih / tissue 2 10
d. Pencahayaan minimal 100 lux 5 1 5
e. Tidak berbau 1 5
f. Dilakukan desinfeksi setiap 1 5
hari
g. Bukan sebagai tempat 1 5
penyimpanan barang
3. Vektor a. Tidak ditemukan vector yang 10 5 50
berkeliaran dilingkungan
kapal laut
b. Tidak ditemukan tikus 5 50
4. Penjamah Makanan a. Memiliki sertifikat kesehatan 10 2 0
b. Memakai pakaian kerja 3 0
c. Personal hygiene yang baik 5 50
5. Penyediaan Air a. Memiliki persyaratan fisik air 10 4 40
Bersih bersih (tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna)
b. Kapasitas air >80 liter / orang/ 4 40
hari
c. Air mengalir secara kontinu 2 20
6. Persediaan Makanan a. Kondisi fisik kemasan, 10 4 40
dan Minuman makanan dan bahan makanan
dalam keadaan baik
b. Bahan makanan dan makanan 3 30
terdaftar dalam BPOM
c. Memiliki tanggal kadaluarsa 3 30
7. Tempat Penyajian a. Bersih , tidak terlihat kotoran / 2 4 8
Makanan sampah dilantai
b. Tersedia tempat cuci tangan 3 0
c. Pencahayaan minimal 100 lux 3 6
8. Tempat Sampah a. Terbuat dari bahan kedap air, 7 3 21
kuat, dan ringan
b. Jumlah mencukupi disetiap 2 14
ruangan
c. Dilakukan pemisahan sampah 2 0
sesuai dengan jenisnya
d. Tempat sampah memiliki 3 0
tutup dan mudah dibersihkan
9. SPAL (Sistem a. Mengalir dengan lancer 5 4 20
Pembuangan Air b. Saluran kedap air 2 10
 Limbah) c. Ditampung terlebih dahulu 4 20
dan tidak dibuang dikolam
pelabuhan
10. Tanki a. Airnya dibuang langsung ke 3 5 15
Keseimbangan / laut
Water Ballast b. Dibuang pada jasa pelabuhan 5 15
11. Fasilitas Sanitasi a. Dilakukan insektisida disetiap 5 5 25
ruangan secara berkala
b. Tiap lubang ditutupi dan 5 25
diberi perangkap tikus
JUMLAH TOTAL 604

Jumlah Skor yang diperoleh

Persentase Skor = x 100
Jumlah Skor Maksimum

604
== x 100 = 86,28%
700

INSTRUMEN PENILAIAN SANITASI INDOOR DAN OUTDOOR PELABUHAN

NO INDIKATOR DAN UPAYA PENINGKATAN MEDIA NILAI SKOR

BOBOT
A. PENYELENGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
AIR
1 Penyediaan air {4}
1) Tersedia air bersih yang cukup untuk semua keperluan
Pelabuhan 5 20

2) Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik, kimia dan 12

mikrobiologi 3

3) Tersedia kran air siap minum 2 0

2 Pengelolaan limbah cair {4}
1) Air limbah domestik dan industri diolah di instalasi
pengolahan limbah 3 12

2) Tersedia saluran limbah cair yang tertutup 2 8

3) Kawasan Pelabuhan/Bandar Udara bebas dari ceceran 0

minyak 2

4) Tidak terdapat genangan air limbah 3 12

UDARA
1 Kualitas udara dan kebisingan {4}
1) Kualitas udara di lingkungan Pelabuhan/ Bandar
Udara memenuhi syarat 4 16

2) Kualitas kebisingan di lingkungan 16

Pelabuhan/Bandar Udara memenuhi syarat 4

3) Adanya program pemantauan kualitas udara dan 8

kebisingan secara teratur 2

2 Penghijauan {4}
 1) Tersedia ruang terbuka hijau 4 0
2) Lingkungan instansi/swasta terdapat 0
tanaman/penghijauan 3

3) Penghijauan di jalan umum 3 0

SKOR NILAI (Skor x

NO INDIKATOR DAN UPAYA PENINGKATAN MEDIA MAKSIMUM BOBOT Bobot)
3 Kendaraan angkutan di Pelabuhan/Bandar Udara {4}
1) Memenuhi baku mutu emisi kendaraan bergerak
5 0

2) Mempunyai sertfikat laik jalan 5 20

TANAH
1 Pengelolaan sampah {4}
1) Tidak terjadi sampah berserakan di tempat umum
3 12

2) Tempat penampungan sampah sementara tidak

mencemari lingkungan 2

3) Semua instansi mempunyai bak/tempat sampah

terpisah 2

4) Semua sampah setiap hari diangkut

keluar/dimusnahkan/diolah setempat 3

2 Pengelolan Limbah B3 {4}

1) Tersedia Sarana Penampungan Limbah B3 40
2) Kapasitas SPL B3 mencukupi kebutuhan. 40
3) Pengangkutan Limbah B3 dilakukan teratur 20

MAKANAN
Pengawasan jasaboga, restoran dan Tempat Pengelolaan
Makanan (TPM) ….. …..

1) Semua Tempat Pengelolaan Makanan/Rumah

Makan/Pusat makanan jajanan/Penyedia makanan
serat penjamah makanan yang ada atau terdaftar 100
bersertifikat/laik higiene dan sanitasi.
{4}
2) Sebagian Tempat Pengelolaan
Makanan/Rumah Makan/Pusat makanan
jajanan/Penyedia makanan serat penjamah makanan 50
yang ada atau terdaftar bersertifikat/laik higiene dan
sanitasi.
3) Tempat Pengelolaan Makanan/Rumah Makan/ Pusat
makanan jajanan/Penyedia makanan serat penjamah
makanan yang ada atau terdaftar tidak 0
bersertifikat/laik higiene dan sanitasi.

VEKTOR
Pengendalian vektor dan binatang penular penyakit ….. {4} …..
1) Lingkungan pelabuhan/Bandar udara bebas dari tikus
dan kecoa 40

2) House Indeks Ae. aegypti rendah/ 20

3) MHD (Man Hour Density) Anopheles 10

4) Kepadatan lalat di Tempat Penampungan 30

B PENATAAN SARANA DAN FASILITAS NILAI BOBOT SKOR
1. Pemilihan sarana dan bangunan ….. {4} …..
1) Semua sarana dan bangunan tidak menimbulkan
faktor risiko kesehatan masyarakat berkaitan dengan
100
kualitas debu total, asbes bebas; dan timah hitam

2) Sebagian sarana dan bangunan menimbulkan faktor

risiko kesehatan masyarakat berkaitan dengan
50
kualitas debu total, asbes bebas; dan timah hitam

3) Hampir semua sarana dan bangunan menimbulkan

faktor risiko kesehatan masyarakat berkaitan dengan
0
kualitas debu total, asbes bebas; dan timah hitam

2 Parkir kendaraan ….. {1} …..

1) Risiko kesehatan masyarakat rendah 100
2) Risiko kesehatan sedang 50
3) Risiko kesehatan tinggi 0
3 Terminal peti kemas ….. {1} …..
1) Risiko kesehatan masyarakat rendah 100
2) Risiko kesehatan sedang 50
3) Risiko kesehatan tinggi 0
4 Penyediaan Fasilitas untuk program-program promosi
kesehatan dalam rangka perubahan perilaku hidup bersih ….. {1} …..
dan sehat
1) Tersedia ruang khusus dan kegiatan untuk promosi
100
kesehatan
2) Adanya ruang khusus atau kegiatan untuk kegiatan
50
promosi kesehatan (salah satunya)
5 Sarana toilet dan peturasan ….. {4} …..
1) Toilet dan peturasan tersedia dengan jumlah yang
30
cukup
2) Toilet dan peturasan bersih dan memenuhi syarat
30
kesehatan
3) Toilet laki-laki terpisah dengan perempuan 20
4) Tersedia air bersih yang cukup 20
6 Sarana Cuci Tangan ….. {4} …..
 1) Tersedia sarana cuci tangan yang berfungsi di semua
40
toilet
2) Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir lancar di
30
semua sarana cuci tangan

NO INDIKATOR DAN UPAYA PENINGKATAN MEDIA

NILAI BOBOT SKOR
7 Saluran Drainase ….. {4} …..
1) Ada saluran drainase air hujan terpisah dengan air
30
limbah
2) Tidak terjadi genangan air hujan di jalan saat tidak
30
hujan
3) Tidak ada air di saluran drainase saat tidak ada hujan 20

4) Aliran air di saluran drainase lancar 20

C PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN

NILAI BOBOT SKOR
SEHAT
1 Gerakan kebersihan dan pencegahan penyakit ….. {1} …..
1) Adanya gerakan untuk membersihkan sarang nyamuk
(PSN) lingkungan Pelabuhan/Bandar Udara 30

2) Adanya penyuluhan kesehatan langsung tatap muka 30

3) Adanya poster/leaflet berkaitan lingkungan/kesehatan 20

4) Adanya penyebarluasan informasi/promosi

kesehatan/lingkungan melalui media running 20
teks/pengumuman
2 Pengawasan daerah bebas rokok ….. {4} …..
1) Adanya kebijakan larangan merokok di sembarang
30
tempat
2) Tersedia ruangan khusus untuk merokok 30
3) Bebas dari iklan rokok 20
4) Terdapat himbauan larangan merokok 20
 3 Gerakan Olah raga ….. {2} …..
NO INDIKATOR DAN UPAYA PENINGKATAN MEDIA NILAI SKOR
BOBOT
1) Adanya senam secara rutin minimal satu kali 50
(pilih salah di
seminggu satu)
setiap perkantoran di Pelabuhan/Bandar {1}
1)Udara
Semua pekerja bongkar muat barang selalu
100
menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
2) Ada sarana olah raga yang memadai 50
2) Sebagian pekerja bongkar muat barang menggunakan
50
APD (Alat Pelindung Diri)
D PENINGKATAN KESELAMATAN
3) Pekerja bongkar DANpernah
muat barang tidak KESEHATAN NILAI BOBOT SKOR
KERJAmenggunakan APD (Alat Pelindung Diri) 0

1 3 Pengawasan
Melaksanakan kesiapsiagaan
sanitasi kesehatan
kapal dan pesawat darurat
udara …..….. {4}{2} …..…..
1) 1) Adanya prosedur
Pemeriksaan sanitasirespon cepat terhadap
kapal/pesawat selalu kebakaran
dilakukan dan 5040
kondisi kedaruratan lainnya
2) 2) Tersedia alathasil
Rekomendasi pemadam kebakaran
pemerikasaan selalu 5020
3)ditindaklanjuti
Kesiapan melakukan penanganan kekarantinaan
40
2 Pengawasan Keselamatan dan kesehatan Kerja ….. {1} …..

E PENINGKATAN KEAMANAN DAN KETERTIBAN NILAI BOBOT SKOR

Pencegahan Kriminalitas ….. {1} …..
1) Tidak adanya kejadian kriminalitas tiga bulan terakhir
40

2) Adanya petugas di pos mengawasi keamanan yang

30
dilengkapi CCTV
3) Selalu dilakukan operasi Narkoba/Obat berbahaya bila
ada informasi dari pelabuhan pemberangkatan 30

A. ASPEK KELEMBAGAAN

NO INDIKATOR DAN UPAYA PENINGKATAN MEDIA NILAI BOBOT SKOR

A. Forum
Kelembagaan Forum
1 Legal aspek ….. {5} …..
1) Adanya Forum dengan SK 100
 2) Adanya Forum tanpa SK 25
3) Tidak ada Forum 0
2 Rencana kerja ….. {5} …..
1) Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja 2 (dua) tahun
terakhir dan terdokumentasi dengan baik. 100

2) Ada dokumen rencana kegiatan/kerja 2 (dua) tahun

terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik 50

3) Tidak ada rencana kegiatan 0

3 Kegiatan umum ….. {4} …..
1) Adanya kegiatan rutin (triwulan, bulanan, dll) disertai
100
dengan bukti
2) Adanya kegiatan rutin (triwulan, bulanan, dll) tidak
25
disertai dengan bukti
3) Tidak ada kegiatan 0

4 Pendanaan ….. {4} …..

1) Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber
100
lain (dengan bukti)
2) Sumber dana hanya dari pemerintah 50
3) Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat
50

4) Tidak ada 0
5 Aktivitas anggota ….. {4} …..
1) >75 % anggota aktif 100
2) 50-75 % anggota aktif 50
3) <50 % anggota aktif 25
4) Tidak sama sekali 0
6 Kantor sekretariat ….. {4} …..
1) Forum mempunyai kantor sekretariat khusus 100
2) Kantor forum bergabung dengan ruang salah satu
50
kantor instansi anggota
3) Tidak mempunyai kantor khusus 0
7 Kelompok masyarakat/kader ….. {4} …..
 1) Mempunyai anggota kelompok masyarakat/kader yang
100
teratur aktif
2) Mempunyai anggota kelompok masyarakat/kader yang
tidak aktif secara teratur 50

3) Mempunyai anggota kelompok masyarakat/kader yang

25
tidak aktif sama sekali
4) Tidak mempunyai anggota kelompok
0
masyarakat/kader
TOTAL …..